男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下野闻及湿啰音。血白细胞计数25×/L，中性粒细胞0.90。X线胸片显示双肺中下野斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为：

A．肺炎球菌肺炎

B．葡萄球菌肺炎

C．克雷伯杆菌肺炎

D．支原体肺炎

E．干酪性肺炎

☆答案和解析见本文最后

肺炎链球菌肺炎

葡萄球菌肺炎

肺炎克雷伯杆菌肺炎

肺炎支原体肺炎

起病急缓

急

急

急

缓

前驱症状

病前数日上感史

有

nH嶼尽吕，馔水

寒战发热

39℃~40℃（稽留热）

39℃~40℃

39℃左右

38℃左右，偶39℃

咳嗽咳痰

咳铁锈色痰

脓性痰，量多，带血丝

红棕色胶冻痰（砖红）

少量粘痰，阵发刺激性咳嗽

疾病特点

不易形成空洞

毒血症状明显

特征性砖红色胶冻痰

咳嗽为突出症状

X线

大片炎症浸润影或实变影，支气管充气征

假空洞征

肺段或肺叶实变

空洞，液气囊腔

肺部阴影易变

肺大叶实变

多发性蜂窝状肺脓肿

水平叶间裂弧形下坠

肺部多种形态浸润影

呈节段性分布

多见于肺下野

诊断依据

典型症状+体征+胸片

毒血症+咳嗽、脓血痰+WBC增高+胸片

老年急性肺炎患者

中毒症状+砖红痰液

临床症状+胸片+血清学检查

确诊依据

痰细菌学检查

痰细菌学检查

痰细菌学检查

检出肺炎支原体

首选药物

青霉素G

耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素

氨基糖苷类

2、3代头孢菌素

红霉素、罗红霉素

阿奇霉素

次选药物

氟喹诺酮类

头孢菌素、万古霉素

MRSA选用万古霉素、替考拉宁

2、3代头孢菌素

氟喹诺酮类、四环素类

巧记：首选药物——支-援-红-军-送-白-糖（支原体和军团菌首选红霉素，克雷伯杆菌首选氨基糖苷类）。

☆真题答案

B

☆相关解析

①根据病史及临床表现，本例很容易诊断为肺炎。胸片提示双肺多个脓肿和肺气囊肿，可诊断为葡萄球菌肺炎（B），因为葡萄球菌肺炎X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。②肺炎球菌肺炎的胸片表现为大片实变影、支气管充气征、假空洞征等。克雷伯杆菌肺炎胸片表现为肺叶实变，其中有不规则透亮区，叶间隙下坠。支原体肺炎呈节段浸润影。干酪性肺炎胸片呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影。

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