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讨论

变应性支气管肺曲霉病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis，ABPA)是特应性体质患者对寄生于支气管内曲霉产生的复杂的变态反应性炎症，常在支气管哮喘(哮喘)或囊性纤维化(cysticfibrosis，CF)患者中发生。引起ABPA最常见的是烟曲霉，其次黄曲霉、黑曲霉等。ABPA临床表现为咳嗽、咳痰、喘息、咯血及发热等[1]，咯血多为痰中带血，发热考虑与继发细菌感染有关。国内外均缺乏儿童ABPA流行病学调查结果。其临床表现缺乏特异性，儿科临床医生对该病认识不足，在儿科疾病中极易被误诊、漏诊。

ABPA的诊断需要综合考虑临床、影像及免疫异常表现，Rosenberg等[2]的诊断标准不能体现各个条件在诊断中价值的区别，因此，Agarwal等[3]提出新的诊断标准，必备条件：(1)支气管哮喘；(2)血清曲霉特异性IgE升高；(3)血清总IgE升高(IU/ml)；次要条件：(4)曲霉抗原皮内试验Ⅰ型阳性；(5)血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；(6)中心性支气管扩张；(7)外周血嗜酸粒细胞增多(/μl)；(8)肺部游走性或固定浸润影。符合3条必备条件及任3条次要条件即可诊断。咳棕褐色痰栓、曲霉抗原迟发型皮试阳性、痰培养或纤支镜冲洗液培养出曲霉等证据更支持诊断。曲霉特异性IgE及胸部CT上高衰减黏液嵌塞分别是诊断ABPA最具敏感性及最特异性的指标。血清曲霉特异性IgE可以作为哮喘患者中筛选ABPA的工具[4]，总IgE作为治疗随访中疗效观察指标[5]。痰找真菌阳性率较低，文献报道39%～60%[6]，本例患者3次痰检均未找到曲霉，本例BALF培养亦为阴性。GM试验结果对于ABPA的诊断价值不大。该患儿诊断符合其中6条，为ABPA-CB型。

ABPA的治疗目标不仅是控制哮喘症状，促进痰栓排出，同时应减少急性发作期频率，防止向支气管扩张及肺间质纤维化的发生和发展。口服糖皮质激素是治疗ABPA的基础药物，治疗过程中应根据IgE水平等及时调整剂量，防止长期使用大剂量激素所致不良反应。目前尚无针对儿童的治疗方案，主要参考成人，治疗方案主要有两种。Greenberger[7]提出的中等剂量方案为：开始用泼尼松0.5mg·kg－1·d－1，共1～2周；继以0.5mg/kg，隔日1次，共6～8周，然后根据病情试行减量，一般为每2周减5～10mg至减停。此方案多用于激素依赖性或反复发作的患者。Agarwal等[8]提出的高剂量方案为：泼尼松0.75mg·kg－1·d－1，共6周，继以0.5mg·kg－1·d－1，共6周，然后每6周减5mg，整个治疗疗程为6～12个月。该方案多用于激素相对敏感或初治患者。Agarwal等[9]认为中等剂量的激素治疗方案更优。激素使用的剂量和疗程无明确标准，临床医生根据经验及患者症状及检查结果调整用药很重要。吸入型激素(ICS)不作为ABPA的一线治疗药物，当口服激素(甲泼尼龙)剂量降至8mg/d时，可以加上ICS[6]。

在急性发作期，抗真菌药物能清除气道内的真菌，降低机体的抗原负荷，从而减轻机体变态反应、减少激素用量。目前有两项临床研究[10,11]支持伊曲康唑在ABPA中的治疗效果。可减少口服激素用量50%以上、减少总IgE水平25%以上并改善肺功能而不增加药物毒性。二线抗真菌药物有伏立康唑、泊沙康唑等。抗真菌治疗具体何时停药，目前尚无标准可以参考。依据笔者经验，抗真菌药物治疗最好能维持到胸部CT上黏液痰栓消失，若停药过早，容易再次复发。本病例激素联合抗真菌治疗12个月时，临床症状完全消失，IgE水平从IU/ml降至IU/ml，但是胸部CT提示右中叶内段、外端均有残留黏液痰栓，由于经济原因停用伊曲康唑，但2个月后患者再次出现了咳嗽、咳痰、喘息、发热等疾病复发现象，IgE达IU/ml，CT提示右中叶出现大片阴影，考虑为ABPA复发，重新开始激素联合抗真菌治疗。奥马株单抗-重组人源化抗IgE单克隆抗体在囊性纤维化合并ABPA患者的治疗中疗效已得到初步肯定。

血清总IgE水平是ABPA诊断和随访过程中较有价值的检查[5]，急性期ABPA病例经激素治疗后，IgE水平下降25%～50%可判定为ABPA缓解，但相当多的ABPA患者很难降至正常范围，对于这部分患者，要寻找一个相对稳定的基础IgE值。如果IgE水平较基础水平有2倍以上升高，需警惕ABPA复发可能[12]。此患者停用抗真菌药物前总IgE水平为IU/ml，停用1个月后，IgE水平达IU/ml，考虑为ABPA复发，故重新开始激素联合抗真菌治疗。ABPA是一种需要长期治疗并监测的疾病。避免接触环境中高浓度的霉菌、抗过敏治疗、祛痰、止咳等对症支持治疗都是有效的辅助治疗。

ABPA是潜在致死性疾病，如不加干预最终发展为支气管扩张、肺纤维化，严重影响患者生存质量及生命。儿童ABPA患者由于临床认识不足，常因误诊延误疾病诊治，因此早期诊断与治疗有重大意义，由于其易复发，长期随访监测影像学及免疫性学指标有很大必要性。

参考文献（略）

（收稿日期：-09-05）

（本文编辑：吕小东）

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