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张文平,胡为才,魏立,等.肺移植受者30例术后早期感染诊疗分析［J/CD］.中华移植杂志：电子版，,14(4):-.

摘要

目的总结和分析肺移植受者术后早期感染特点及预后。方法回顾医院肺移植科年10月至年1月实施的30例肺移植受者临床资料。供肺来自于27例心脏死亡器官捐献供者。30例受者中双肺移植2例，单肺移植28例。受者术中予亚胺培南西司他丁，术后联合应用亚胺培南西司他丁+卡泊芬净+更昔洛韦预防感染。术后免疫抑制方案为他克莫司＋吗替麦考酚酯+泼尼松。住院期间对受者常规行胸部X线或胸部CT、支气管镜检查和病原学监测等；术后3个月内每1至2周门诊随访1次。结果2例供者气道分泌物培养阳性，1例考虑为非结核分枝杆菌感染。术后30d内，22例受者共发生24例次细菌感染（呼吸系统感染21例次，血流感染3例次），感染发生率为73.3%（22/30）。呼吸系统感染包括单纯气道感染9例次，气道感染合并侵袭性肺部感染9例次，胸腔感染3例次。呼吸系统感染中16例次为单一病原体感染，5例次为2种及以上病原体混合感染。呼吸系统感染共分离出病原体26株：鲍曼不动杆菌10株（8株为泛耐药），耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌5株，铜绿假单胞菌3株（2株为泛耐药），泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌和泛耐药纹带棒杆菌各2株，黏质沙雷菌、阴沟肠杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和非结核分枝杆菌各1株。血流感染包括耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌2例次和脑膜炎黄杆菌1例次。21例次呼吸系统细菌感染中考虑合并真菌感染3例次。10例鲍曼不动杆菌感染受者经治疗后，7例感染控制，其余3例分别于肺移植术后第40、45和60天死亡。5例耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌感染受者抗感染治疗后，4例感染控制，1例于肺移植术后第50天死亡。随访至年7月，9例受者死亡，其余受者均可进行日常活动。结论肺移植术后早期感染以气道感染和移植肺侵袭性感染多见，感染病原体以泛耐药或多耐药的革兰阴性杆菌为主。

肺移植;并发症;术后早期;院内感染

肺移植是目前治疗终末期肺病最有效的方法。国际心肺移植协会统计数据显示，年1月至年6月全球共实施例肺移植，其中最常见的原发病为慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）、弥漫性肺间质疾病和支气管扩张症，感染和移植物失功是导致肺移植术后30d内受者死亡的主要原因。本研究回顾医院年10月至年1月实施的30例肺移植受者临床资料，总结肺移植受者术后早期感染情况，以期为肺移植术后感染防治提供参考，现报道如下。

1资料与方法

1.1研究对象

30例受者术后生存时间均＞48h，平均年龄（47±16）岁（25~67岁），其中男性28例，女性2例。原发病：尘肺14例，肺间质纤维化10例，COPD3例，支气管扩张症2例及Cartganer综合征1例。24例为择期手术，6例为急诊手术。供肺来自于27例供者，平均年龄（26±6）岁（21~45岁），其中男性23名，女性4名，均为心脏死亡器官捐献。供者死亡原因：严重外伤26例，溺水1例；血型相同29例，血型相合1例。医院伦理委员会审核通过。

1.2手术方式和免疫抑制方案

30例受者中双肺移植2例，单肺移植28例（其中1例同时行对侧肺减容术）。采用棉子糖低钾右旋糖酐液灌注和保存供肺。肺动脉高压及心功能差者术中行ECMO辅助。术中予亚胺培南西司他丁预防感染，甲泼尼龙抗炎和抗排斥反应，埃索美拉唑预防应激性溃疡。术后联合应用亚胺培南西司他丁+卡泊芬净+更昔洛韦预防感染。术后免疫抑制方案为他克莫司＋吗替麦考酚酯+泼尼松。受者术后血流动力学稳定后及早拔除肺动脉漂浮导管，氧合指数mmHg（1mmHg=0.kPa，下同）时及早拔除气管插管；氧合指数为~mmHg且意识状态良好者，及早拔除气管插管续贯无创呼吸机辅助。严格遵守预防院内感染的各项措施，及早拔除胃管、导尿管、中心静脉导管和胸腔引流管。

1.3感染监测与诊断

术前留取供者血液和气道分泌物，术中留取供肺组织，行病原学检查。住院期间对受者常规行胸部X线或胸部CT、支气管镜检查、病原学监测（血、痰、气道吸出物、肺泡灌洗液和胸水）、感染标志物检测（血清降钙素原、G试验和半乳甘露聚糖抗原试验）、CMV-DNAPCR及X-Pert检测等。术后3个月内每1至2周门诊随访1次，进行血常规、感染标志物检测和痰培养，根据临床医师判断规律进行支气管镜检查等。

受者出现下列症状之一即考虑发生呼吸系统感染：发热（体温＞37.8℃），咳嗽，咳脓痰，呼吸困难，X线胸片出现新发肺部浸润影，或短期内肺功能显著下降。术后感染的诊断标准依据参考文献［3］。

1结果

2.1供者感染评估结果

2例供者气道分泌物培养阳性，其中1例为大肠埃希菌（敏感株），1例为热带念珠菌。1例供肺右肺尖减容组织病理结果提示肉芽肿，抗酸染色阳性，X-Pert检测阴性，残端支气管组织普通细菌培养无致病菌生长，考虑为非结核分枝杆菌感染。

2.2受者术后早期院内感染情况

30例肺移植受者术后平均气管插管时间为（32±24）h（10~h），术后平均ICU住院时间为（2.7±2.3）d（2~12d），平均住院时间为（37±15）d（16~71d）。受者肺移植手术至确诊感染中位间隔时间为3.5d（2~7d）。

术后30d内，22例受者共发生24例次细菌感染（呼吸系统感染21例次，血流感染3例次），感染发生率为73.3%（22/30）。呼吸系统感染包括单纯气道感染9例次，气道感染合并侵袭性肺部感染9例次，胸腔感染3例次。呼吸系统感染中16例次为单一病原体感染，5例次为2种及以上病原体混合感染（包括1例次耐甲氧西林金黄色葡萄球菌合并鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、非结核分枝杆菌，1例次鲍曼不动杆菌合并粘质沙雷菌，1例次鲍曼不动杆菌、纹带棒杆菌合并阴沟肠杆菌，1例次耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌合并铜绿假单胞菌，1例次铜绿假单胞菌合并嗜麦芽窄食单胞菌）。呼吸系统感染共分离出病原体26株：鲍曼不动杆菌10株（8株为泛耐药），耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌5株，铜绿假单胞菌3株（2株为泛耐药），泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌和泛耐药纹带棒杆菌各2株，黏质沙雷菌、阴沟肠杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和非结核分枝杆菌各1株。

血流感染包括耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌2例次和脑膜炎黄杆菌1例次。其中1例受者存在导管相关血流感染合并移植肺、胸腔感染，且气道分泌物、胸腔引流液、血培养和导管培养均为耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌。

21例次呼吸系统细菌感染中，结合胸部CT影像、气管镜下表现及肺泡灌洗液半乳甘露聚糖抗原试验，考虑合并真菌感染3例次，多次气道分泌物培养无真菌生长证据，使用伏立康唑抢先治疗，1例治愈，2例死亡。余受者未发现真菌感染。

2.3治疗及预后情况

泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗方案为：美罗培南（1.0g/次，每8小时1次）＋舒巴坦（2.0g/次，每8小时1次）＋替加环素（0.5g/次，每12小时1次，首剂量加倍），疗程为10~21d。10例鲍曼不动杆菌感染受者（共10例次）经抗感染治疗后，7例感染控制；其余3例分别于肺移植术后第40、45和60天死亡，均为混合感染，分别为：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及非结核分枝杆菌混合感染致吻合口瘘1例，鲍曼不动杆菌及粘质沙雷菌混合感染1例，鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌及纹带棒杆菌混合感染1例，后2例无吻合口并发症。

耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌感染治疗方案为：美罗培南（2.0g/次，每8小时1次）+替加环素（1.0g/次，每12小时1次）＋多粘菌素B（IU/次，每12小时1次），疗程为13~20d，其中多粘菌素B静脉输注7d后改为雾化治疗。5例耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌感染受者（其中2例为呼吸系统合并血流感染，共7例次）抗感染治疗后，4例感染控制（其中1例合并吻合口瘘）并长期存活，1例（合并吻合口瘘）于肺移植术后第50天死亡。

由于泛耐药及多耐药菌株感染比例极高，合并感染情况多见。22例发生细菌感染受者抗感染治疗均为联合用药，81.8%的感染（18/22）得到有效控制，感染致死率为18.2%（4/22）。

2.4随访情况

截至年7月，随访中位时间为34个月（18~45个月），9例受者死亡，死亡时间分别为移植术后第2、3、7、21、40、45、50和60天以及术后第21个月，其中术后第3、7和21天死亡受者均为急诊肺移植手术。9例死亡受者死因分别为：3级原发性移植物失功2例，恶性心律失常1例，大量胸腔出血1例，脓毒症及肝功能衰竭1例，吻合口瘘、脓毒症和多器官功能不全1例，急性排斥反应继发感染致脓毒症及多器官功能衰竭1例，自体肺再发感染致呼吸衰竭1例，死因不明1例。其余受者均存活，可进行日常活动。

3讨论

3.1肺移植术后早期感染的特点

研究表明，肺移植受者术后1年内死亡主要原因之一是感染，占37.4%。肺移植受者中75%的感染发生于术后1年内，42%发生在术后90d内，提示术后90d是感染防治关键期。肺移植术后感染发生率高于其他实体器官移植，常见呼吸系统感染，其中细菌性肺炎最常见，其次为CMV感染。肺移植术后早期（术后30d内）较常见的感染为侵入性医疗装置相关性感染和院内感染。有文献报道，肺移植术后早期引起肺炎的病原体中，铜绿假单胞菌占33.3%，金黄色葡萄球菌占26.8%，肺曲霉占16%。本研究中肺移植术后早期院内感染发生率为73.3%（22/30），呼吸系统感染占87.5%（21/24），鲍曼不动杆菌分离率占38.5%（10/26），耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌分离率占19.2%（5/26）。

3.2减少供者来源感染

术前供者筛查包括血CMV、HBV、HCV、HIV和结核分枝杆菌等检测，以及影像学和支气管镜检查，尽量留取呼吸道标本。支气管镜检查若发现气道内存在误吸胃内容物、显著感染表现以及吸引后远端气道仍有大量脓性分泌物，应作为供肺排除标准。有学者对供者革兰染色结果阳性与感染传播潜能之间的关系进行了研究，结果表明供者革兰染色无法预测移植后感染。虽然支气管肺泡灌洗液培养可作为诊断感染的可靠标准，但在供肺评估时很少能及时得到培养结果。

供肺感染通常为回顾性诊断，肺移植受者即使已接受合理的抗感染治疗，仍有约8%的受者术后会发生供者来源感染。虽然已明确存在供者感染会延长受者机械通气和ICU住院时间，但供者病原体与受者移植后肺炎致病病原体关联性较差。本研究中供者微生物学相关资料匮乏，27例供肺中3例气道分泌物和/或组织病理阳性，分别为大肠埃希菌（敏感株）1例，热带念珠菌1例，1例（供肺右肺尖减容组织抗酸染色阳性，X-Pert检测阴性）考虑非结核分枝杆菌可能，但受者术后气道标本所分离出的病原体与供者吻合度较差。考虑是术后抗感染治疗方案覆盖上述病原体所致。

3.3肺移植术后早期呼吸系统感染的经验性治疗

影响肺移植术后早期呼吸系统发生感染的因素有：受者术前即存在感染或气道内定植病原体，供者来源病原体，所在医疗单元病原微生物流行状态，单肺移植受者同时受自体肺和供肺来源病原体影响以及预防性使用抗感染药物的影响。受者术后发生感染时，选择抗感染药物需考虑上述因素。术后早期疑似呼吸系统感染者，需行气道分泌物培养、血培养、支气管镜检查、支气管肺泡灌洗液涂片和培养、支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖抗原试验、CMV-DNAPCR检测及血清降钙素原检测等帮助诊断，并随访评估抗感染疗效。

3.4肺移植术后耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌感染的治疗和预后

既往研究报道，例肺移植受者分离培养出52株肺炎克雷伯杆菌，其中11株为耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌，11例受者中仅3例长期存活，耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌感染为受者死亡的危险因素。本研究中耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌导致的5例呼吸系统感染中，2例合并吻合口瘘，1例经治疗后吻合口瘘愈合，长期生存，另1例死亡。由于肺移植术后受者用药多，耐碳氢酶烯类肺炎克雷伯杆菌的治疗药物对肝、肾功能影响很大，上述5例受者在抗感染治疗过程中均出现不同程度肝、肾功能损伤，其中1例因出现肝衰竭治疗无效死亡。

综上所述，医院感染发生率高，呼吸系统感染最为常见。由于我国ICU内微生物流行的特点，泛耐药菌分离率很高，治疗困难。供、受者感染的筛查，ICU内感控措施的落实，术后广谱抗感染药物普遍预防的策略，感染的及时诊断和经验性治疗，对肺移植术后感染的防治均十分重要。

参考文献（略）

通信作者：张文平（医院呼吸与危重症科）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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