题目

第一题

女，55岁。咳嗽，咳脓血痰伴高热2天。糖尿病病史8年。胸部X线片示双肺多发团片状阴影，有空洞形成。查体：背部可见多个疖肿，双肺少量湿性啰音，心腹未见异常。

最可能的诊断为

A.大肠埃希菌肺炎

B.军团菌肺炎

C.血源性肺脓肿

D.肺炎克雷伯杆菌肺炎

E.肺结核

第二题

男，56岁。反复咳嗽30年伴间断咯血。发作时使用「头孢菌素」及止血治疗可缓解。查体：左下肺可闻及湿性啰音。胸部X线片示左下肺纹理增粗、紊乱。

未明确咯血的病因，宜首先采取的检查是

A.支气管镜

B.胸部高分辨CT

C.痰找癌细胞

D.肺通气/灌注扫描

E.支气管动脉造影

答案

C、B

题目解析

第一题

肺脓肿是肺组织坏死形成的空腔，临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，X线可见一个或数个含气液平的空洞。

1.分类

（1）吸入性肺脓肿

存在意识障碍或免疫力低下时，病原菌或口腔脓性分泌物吸入致病，多为单（右）侧，主要是厌氧菌感染。

仰卧位时多发于上叶后段或下叶背段，坐位多见于下叶后基底段，右侧卧位时则为右上叶前段或后段。

（2）继发性肺脓肿

某些细菌性肺炎（金葡、绿脓、肺克等）以及支扩、支气管囊肿、肺Ca、肺结核空洞继发感染时导致。

（3）血源性肺脓肿

当皮肤外伤感染、骨髓炎等导致脓毒症时，菌栓播散到肺部引起肺脓肿，致病菌多为金葡、表葡及链球菌等。

2.诊断

（1）临床表现

诱因（吸入、原发肺部疾病、脓毒症）后出现咳嗽咳脓臭痰伴发热畏寒等，肺部可有实变、空洞体征。

（2）辅检

白细胞、中性粒细胞显著升高，细菌学可培养出致病菌，X线示脓腔及气液平，纤支镜可见脓腔并可吸引及取标本。

（3）鉴别诊断

细菌性肺炎、慢性结核纤维空洞继发感染、肺癌空洞继发感染、支气管囊肿继发感染。

3.治疗

（1）抗生素治疗

选用敏感抗生素至少6～8周，直至脓腔和炎症消失。

（2）引流

体位引流（脓肿位于高处），纤支镜吸引。

（3）手术治疗

内科治疗3个月无效、脓腔过大（≥5cm）、伴大咯血内科治疗无效、伴支气管胸膜瘘或脓胸引流等治疗不佳、支气管阻塞限制引流的（如肺Ca）。

4.题目分析

题中患者有糖尿病史（感染高危因素），并有咳嗽咳脓血痰伴高热，X线可见多发团片状阴影伴空洞。符合肺脓肿诊断，既往可见背部疖肿，显然为血源性肺脓肿，致病菌为金黄色葡萄球菌可能性大。

第二题

支气管扩张症是由于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。

1.临床表现

可隐匿起病，持续或反复咳咳嗽、咳痰或咳脓痰，甚至出现咯血，当气道内有较多分泌物，听诊可闻及干湿罗音，慢性缺氧等病变严重时，可有杵状指。

2.辅助检查

X线平片示囊样扩张的支气管囊腔、气道壁增厚及肺纹理紊乱，CT可示「双轨征」、「印戒征」，HRCT可清晰显示扩张的支气管断面。

3.诊断

依据反复咳脓痰、咯血病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可诊断。

4.鉴别诊断

（1）慢性支气管炎

多见于中老年，冬春季发作，咳白色黏痰，无反复咯血。

（2）肺脓肿

起病急、高热咳嗽、咳脓臭痰，X线可见空洞液平。

（3）肺结核

低热盗汗等结核中毒症状，X线和结核菌素试验可辅助诊断。

（4）先天性肺囊肿

无炎性浸润、X线和CT可辅助诊断。

（5）弥漫性细支气管炎

影像学可见弥漫性小结节影。

5.治疗

控制原发病、改善气流受限、清除气道分泌物。

咯血的治疗：反复少量咯血的病人可药物治疗，大量咯血经内科治疗无效可介入栓塞或（病变局限时），外科手术治疗。晚期病例可行肺移植。

6.题目分析

题中患者反复咳嗽伴间断咯血，抗生素和止血治疗有效。左下肺可见肺纹理紊乱增粗。

由病史可以判断病变发生在支气管，且反复出现咯血，首先应当警惕支气管扩张症。

支气管扩张症首选的诊断是HRCT，支气管镜可作为次选检查，支气管动脉造影可以明确出血位置并栓塞，可作为治疗手段之一。

当排除支扩后痰找肿瘤细胞可明确有无肿瘤可能，而肺通气/灌注扫描是肺栓塞的诊断方法，本例暂无PTE征象。

两者的鉴别

注：

1.若吸入性肺脓肿青霉素治疗不敏感，则选用林可霉素、克林霉素、甲硝唑；

2.根据人卫八版教材，肺脓肿抗生素治疗总疗程为6～8周。

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