病例讨论

公丕花(呼吸内科)：

患者系青少年男性，病程1个月余，以高热为主，伴咳嗽，少量咳痰，无特殊基础疾病，胸部CT提示左下肺空洞，可见气液平，外院常规抗感染治疗症状无明显改善。对于患者左下肺空洞病变考虑如下：

(1)肺脓肿：患者系青少年男性，急性起病，亚急性病程，高热、咳嗽，白细胞增多，胸部影像学提示短期内逐渐进展实变伴空洞病变，首先考虑肺脓肿。但患者抗感染治疗效果差，应考虑：①有无引流不畅问题，但患者曾积极体位引流，并先后行3次支气管镜检查，镜下均未见明显脓性分泌物，似不支持该可能性；②抗感染药物未覆盖致病菌，目前用药涵盖了常见及耐药球菌、杆菌以及厌氧菌，这种可能性小。

(2)肺结核：患者系青少年男性，既往体健，起病急、病变进展快，病灶位于非结核好发部位，且PPD、TB–SPOT均为阴性，不支持肺结核的诊断。

(3)肺部真菌感染：曲霉感染可以引起肺部空洞样病变，但常继发于免疫功能低下和粒细胞缺乏状态，个别人在免疫功能正常状态下，也可原发肺曲霉感染[1]，典型的表现为晕征和新月征，也可见巨大空洞，但很少见液平，患者快速进展的病程和胸部影像学表现均不支持该诊断。

(4)包虫病：该患者肺脓肿样病变抗感染无效，CT示腹部脾胃间一囊性病灶，周围可见钙化，应考虑是否为包虫感染，但患者无牛羊及犬类等动物接触史，嗜酸粒细胞不高，腹部无明显症状，患者高热而肺包虫病高热症状少见，且所查包虫抗体阴性，故目前考虑包虫感染可能性不大。

另外，患者的临床表现及辅助检查不支持肺癌和ANCA相关血管炎，故暂不考虑。

总之，肺部空洞性病变主要见于肺脓肿、肺结核和肺癌，其影像学特点对鉴别诊断有一定意义[2]，如肺癌可出现短毛刺、分叶、空洞内壁多不光整，而肺结核常出现结节样卫星灶，该患者无上述特征性的表现，发病之初的胸部CT可见空洞周围渗出性病变，且空洞进展迅速，结合支气管镜检查后患者确有较多脓性痰液排出，且支气管灌洗液以分叶核为主等细节，目前仍考虑感染可能性大，内科治疗无效，应行外科手术切除；腹部病变是否与肺部病变相关联，可行胃镜协助明确腹部病变性质。

杨铁生(检验科寄生虫室)：

患者系青年男性，以高热为主要表现，影像上提示肺脓肿样病灶及腹腔囊性病灶，目前考虑

(1)细菌感染：患者目前白细胞增高，但CRP明显增高，结合抗生素治疗无效，考虑可能性不大；

(2)病毒感染：病毒感染很少引起肺脓肿，故可能性不大；

(3)钩虫、蛔虫病：此病体温多不高，嗜酸粒细胞升高，故患者不符，可排除；

(4)包虫感染：多有牧区居留史及牛羊接触史，很少高热，多于破溃时方表现出症状[3]，部分病例在拍片时无意发现，故考虑可能性不大。

建议可行B超引导下穿刺进一步明确。至于人芽囊原虫是一种可以导致腹泻的肠道原虫，但不会引起肺部病变及高热，甲硝唑或磺胺治疗均有效。

曹照龙(呼吸内科)：

患者既往体弱，此次起病急，不除外左下肺曾存在支气管扩张、肺囊肿等结构性肺病可能。另外，患者脓痰不多，灌洗液提示化脓性感染，故需考虑可能存在引流不畅的因素，结合年2月12日胸部CT左下肺空洞病变扩大考虑痰栓形成活瓣导致张力性气囊肿，故在治疗上应考虑是否需要经皮穿刺置管引流。

根据入院后检查，目前考虑感染可能性大，但抗菌药物覆盖面及力度已很强，而患者病情仍未见好转，考虑仍存在未覆盖的病原菌的可能。

高占成(呼吸内科)：

患者系青少年男性，起病急，病情进展快，以高热为主，肺部空洞样病变进展快，多种抗感染药物治疗无效，对短期内形成脓肿样改变，而多次气管镜检查又未见气道阻塞性病变，在诊断思路上要考虑以下几个方面：

(1)感染方面：首先是细菌感染，细菌感染中能够引起肺部坏死性病变伴空洞的多见于金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎克雷伯杆菌。其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)所致的感染发展迅速，临床表现较重[4]。

但患者多有咳脓痰的症状，患者多种抗生素治疗无效，如为细菌感染，需考虑是否存在抗感染力度不够、抗生素剂量不足或已产生耐药等情况，但目前抗感染对于耐药球菌(含MRSA)、杆菌、厌氧菌均已覆盖，且用药规范，因此不支持该诊断。其次为特殊病原菌感染：

①结核：结核生殖期长，且CT上病变周围未见卫星灶；另外患者腹泻需考虑肠结核，但肠结核症状较多，可表现为便秘腹泻交替出现，临床表现不支持；

②奴卡菌：原发性奴卡菌感染很少见，多合并其他感染，基本可排除；

③非结核分枝杆菌感染：Runyon根据菌落色素与生长速度将非结核分枝杆菌分为光产色菌、暗产色菌、不产色菌和迅速生长菌4组[5]，该类感染可出现肺结核样肺部损害，出现肺坏死和空洞形成，但常为多发性或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，以薄壁为主[6]，其中第Ⅵ组包括脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌等，生长快速，结合患者起病急，进展快，故不除外迅速生长菌肺部感染的可能，可进一步行相关检查；

④肺包虫：此病很少高热，且影像上不像典型肺包虫表现，包虫抗体阴性，故考虑可能不大。

(2)肿瘤方面：发热伴肺部病变者还有可能发生于肿瘤性肺疾病，如原发性非霍奇金肺淋巴瘤和中心性肺癌导致阻塞性肺炎伴空洞等肿瘤性疾病，患者年轻，外院增强CT未见明显异常强化灶，故此诊断可能性小。

(3)非肿瘤方面：主要考虑是以排查韦格纳肉芽肿为主，由于其病理为坏死性肉芽肿性小血管炎，多累及鼻、肺、肾，但患者无鼻部症状，且尿中红细胞不多，ANCA阴性，故此诊断可能性不大。至于先天性结构性肺病，如叶内型肺隔离症可表现为反复感染、咯血等，患者增强CT未见实变病灶的供应血管，故此诊断可能性不大。

下一步临床治疗需考虑以下几个方面：

(1)是不是要进行非结核分支杆菌试验性治疗？该病的疗程相对较长，而患者目前高热持续时间长，身体状态呈渐进性虚弱，短期内观察治疗的危险性大，可行性小；

(2)是不是要进行穿刺活检或引流(包括CT引导下穿刺、B超引导下穿刺、气道超声内镜引导下穿刺和外科胸腔镜手术等)？由于该患胸部影像学的脓肿表现为张力性改变，如果进行穿刺获取标本，既不能保证取材满意，也存在产生脓胸的极大可能性，故不建议实施穿刺活检或引流的手段；

(3)是不是要进行外科手术探查？鉴于目前患者左下肺已形成广泛肺脓肿改变，而且脓液界面的影像学表现呈蜂窝样改变，患者临床状况逐渐恶化，有必要在能耐受手术的前提下，进行手术探查，可以在根除病灶的基础上，确定病理性质，确认感染病原，在明确诊断后实施有效治疗干预手段，故建议请胸外科积极进行手术探查。

李剑锋(胸外科)：

患者系青少年男性，左下肺脓肿样病变，经积极内科治疗无效，现患者逐渐出现消耗症状，建议手术治疗。

但鉴于患者目前仍有高热，病灶进一步增大，不能除外引流不畅的肺脓肿或者包虫感染，故手术难度及风险增大，应向患者家属充分交代。

肺脓肿累及的范围几近左下叶全部，外科胸腔镜不适用，手术拟采取全身麻醉下开胸左肺下叶切除术，为避免术中大量脓液溢出引发窒息，应行双腔气管插管，术中应小心分离病灶，切除病灶前先夹闭病灶引流支气管，以防感染扩散。积极完善术前准备及支持，尽快手术治疗。

患者于年2月19日在全身麻醉下行开胸左下肺肺叶切除术，术中可见胸腔内上下叶脏壁层胸膜间膜片样粘连，未见明显胸腔积液。分离粘连后进一步探查，见下叶肺组织基本被张力性球形病灶所占据，经抽排张力性囊实性切除病灶内气体后，病灶切开后见大量脓液伴大量实性坏死(图6，图7)，伴臭味，考虑肺脓肿诊断明确。切除标本送检组织及脓液需氧及厌氧细菌、真菌、结核分枝杆菌培养、结核分支杆菌PCR及病理学检查。

活检组织匀浆及脓液涂片抗酸染色阳性(图8)、培养出结核分枝杆菌，相同标本结核分枝杆菌聚合酶链式反应(PCR)扩增核酸阳性。因本院检验科不具备相关条件未行结核分枝杆菌耐药性检测。需氧及厌氧菌培养、真菌培养均为阴性。

图6左下肺组织大体病理可见左下肺体积增大，肺组织肿胀，张力高

图7左下肺组织剖开脓肿壁后腔内可见大量坏死物质及脓液

图8左下肺脓腔内脓液涂片抗酸染色可见抗酸染色阳性的杆菌

图9左下肺组织病理示肉芽肿性炎伴凝固性坏死　HE　低倍放大

孙昆昆(病理科)：

该患左下肺肺叶切除标本病理可见肺组织呈肉芽肿性炎伴大片干酪样和纤维素样坏死(图9)；结合患者肺组织及脓液抗酸染色均阳性，而且相同标本结核分枝杆菌PCR扩增核酸阳性，该患病理诊断为结核性肺脓肿。

高占成(呼吸内科)：

作为临床少见、病情复杂、诊断曲折的结核性肺脓肿病例，该病例可以给临床医生很多启示和参考。

首先，由于肺脏天然的引流优势，结核性肺脓肿在临床上并不多见，该患者之所以出现结核性肺脓肿，临床表现与常见肺结核表现相差甚远，考虑与如下因素有关：

(1)患者无支气管扩张、反复肺部感染及免疫功能低下等基础疾病史，脓肿病灶进展迅速伴持续高热，考虑与病灶部位支气管引流不畅有关，对于此类问题可以通过支气管镜检查及吸引引流，但该患者虽经努力，临床情况未能得到改善。

(2)患者术前PPD试验、TB–spot试验、结核菌抗体均为阴性，可能与患者为重症感染有关，这提示临床医生在解读上述检查结果的时候一定要结合患者的临床情况。

(3)患者发病之初曾经应用二线抗结核药物左氧氟沙星，但临床疗效差，这很可能与病灶引流差有关，是否存在左氧氟沙星耐药需要药敏试验进一步确定，但由于我院检验科不具备相关检查条件，未能完善。

(4)该患者张力性结核性肺脓肿的脓性液平形成了类蜂窝样气囊的特殊影像表现，其发生机制可能是由于腔内气体与大量黏稠脓液和坏死组织在脓液界面之间可以形成数个张力性小气泡所致。

其次，对于此类临床表现不典型、内科治疗无效的病例如何能够及时明确诊断并进行有效治疗，该病例也给临床医生很好的参考。

患者的脓肿病灶引流差，但感染却相对局限，借助有创操作进行诊断或治疗必须要充分权衡利弊。虽然经胸肺穿刺相对创伤小，但由于其脓肿病灶远离胸膜，如进行穿刺活检出现脓气胸、感染播散的可能性较大，加之不能完全除外包虫病，故本例患者在充分评估后及时进行外科手术干预无疑是更好的选择。

再次，需要强调对于病理活检标本的病原学检测。虽然目前复杂的感染病变局势复杂，但日益完善的检测手段却为临床医生提供了便利的条件，因此对于病因的诊断除了组织病理学的检查，病变组织及脓液进行病原菌的涂片、培养和分子生物学的检测同样重要。充分完善病原学检查除外非结核分支杆菌后最终确定患者为结核分枝杆菌肺脓肿。患者厌氧菌培养阴性，不能完全除外有无合并厌氧菌感染，故后续治疗可兼顾。

最后，患者腹腔内的囊性病灶病因尚属悬念，其与肺部结核性脓肿是否同源不得而知，后续也将进行长期随访并根据患者的恢复情况确定是否进一步手术切除。

术后治疗和随访

术后患者体温降至正常，确诊后给予口服异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇四联规范抗结核治疗。6个月后随访患者症状消失，胸部CT可见病变明显好转(图10)。

图10年8月6日胸部CT可见左肺术后表现，左侧包裹性胸腔积液

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