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脓肿分枝杆菌病由于其菌种的固有耐药性和有限的数据，在治疗上颇具有挑战性，更加依赖于专家意见。近期OpenForumInfectiousDiseases上，专家们就肺脓肿分枝杆菌病的一些常见问题，包括菌种鉴定、疾病诊断标准、药敏试验结果、治疗如抗菌药物使用、辅助策略如气道清除和手术切除等给出了自己的意见。脓肿分支杆菌复合群是一种在土壤和水中快速生长的分枝杆菌，常常引起绝大多数的肺部非结核分枝杆菌感染。鉴于其日益严重的固有多重耐药，在补充其他综述性文章的基础上，集中讨论肺脓肿分枝杆菌病的常见临床问题。如果患者单一痰培养阳性，如何知道患者是否有肺脓肿分枝杆菌病？与结核分枝杆菌不同的是，单一痰培养或非无菌部位脓肿分支杆菌复合群阳性并不意味这患者感染脓肿分枝杆菌相关的疾病。美国胸科协会/美国感染病协会（ATS/IDSA）指南推荐通过评估临床症状（包括影像学）和微生物标准来建立肺非结核分枝杆菌疾病的诊断标准。肺部疾病的临床诊断主要包括肺部症状、胸片显示结节性或空洞性混浊，胸部CT显示多灶性支气管扩张，并排除肺结核或恶性肿瘤等其他诊断。微生物标准包括2次独立痰培养阳性或1次支气管灌洗液阳性，或病理证实的非结核分枝杆菌联合培养阳性。非结核分枝杆菌如脓肿分支杆菌复合群是环境中常见微生物，必须谨慎区分定植、伪爆发（如受污染的设备如支气管镜）、实验室或标本污染（如样本采集前使用了被污染的自来水漱口）和真菌性疾病。因此，分离得到肺脓肿结核分枝杆菌，但没有相关的临床症状（包括影像学）或单一一次痰培养阳性，即使有临床症状支持，也不能必然地建立肺脓肿分枝杆菌病的诊断。患有某些肺部并存病的人群，如囊性纤维化，可能有更高的定植风险，当肺脓肿分枝杆菌培养为阳性的时候需要额外考虑其他病原体的可能。基于这些原因，符合微生物学标准（根据ATS/IDSA指南）通常需要微生物多次阳性和长时间的临床随访。值得注意的是，对于肺外感染，从单一特别是无菌部位分离的体液或组织标准中分离的肺脓肿分枝杆菌通常可以满足诊断标准。要求进行亚种鉴定很重要吗？一些实验室仍然报道分离的脓肿分枝杆菌是脓肿分枝杆菌/龟分支杆菌复合群的一部分，但越来越多的分子检测手段如rpoB基因测序可用来区分这两种微生物和构成脓肿分枝杆菌复合物的亚种如：脓肿分枝杆菌脓肿亚种、马赛亚种和bolletii亚种。尽管其毒力是很相似，但是对于临床来说进行亚种区分是很重要的。脓肿分枝杆菌复合群的很多亚种比如脓肿亚种、bolletii亚种都存在可以诱导红霉素核糖体甲基酶41基因，从而对大环内酯类药物天然耐药。而这个基因也存在于大多数马赛亚种中，但却不表达功能，故对于大环内酯类是敏感的，在治疗上有一个较好的预后。尽管在临床应用前还需要对全基因组测序进行进一步优化，但目前对于使用该工具来进行亚种鉴定的兴趣日益高涨。药敏试验结果如何解释？是否要求进行药敏试验需要取决于根据前面所述的临床症状和微生物学标准，所分离的菌株是否具有临床意义。尽管目前发表的文献对于脓肿分枝杆菌复合群菌株进行药敏试验的确切作用和可能的预测结果是有限的，但大多数专家还是建议对于具有临床意义的脓肿分枝杆菌复合群菌株进行药敏试验。临床实验室标准化协会（CLSI）推荐肉汤稀释法作为快生长分枝杆菌的药敏试验方法。尽管如此，也需要注意的是，在确定大多数抗菌药物对于脓肿分枝杆菌复合群的敏感性时，所建议的最小抑菌浓度（MIC）的临床验证是有限的。由于所提出的MIC的阈值的有限性，大环内酯类是唯一一类对于脓肿分枝杆菌复合群体外敏感可靠的口服抗菌药物（在没有诱导大环内酯类药物耐药的情况下），某些并不常见的抗菌药物如氯法齐明和贝达喹啉通常也体外敏感。替加环素是最有可能体外敏感的静脉使用的抗菌药物，其次是阿米卡星（通常是氨基糖苷类中具有最低MIC值）、亚胺培南或头孢西丁。值得注意的是，克拉霉素的药敏结果通常可以预测阿奇霉素的MIC。尽管目前存在由于某些基因突变导致基因型和表型不一致的情况，但仍然强烈推荐通过筛选erm41基因存在和功能状态来确定诱导大环内酯的耐药性。目前，通常是采用16srRNA基因测序分析来完成，而不是延长至14天培养。依赖于商业实验室检测的临床医师应该意识到，只有少数实验室可以筛选可诱导大环内酯耐药的菌株，因此建议使用具有分枝杆菌药敏试验经验的实验室。多项研究表明患者感染克拉霉素敏感的脓肿分枝杆菌复合群时有较好的治疗预后。除了大环内酯的敏感性外，其他与临床结果有关的药敏试验证据有限。尽管如此，药敏试验表型需要报告，特别是可能的选择是有限的。例如，尽管出现了体外耐药的表型，但很多专家仍然考虑使用一些MIC值接近区分耐药与敏感的阈值的抗菌药物。治疗和预后的总体原则是什么？目前对于脓肿分枝杆菌复合群所致肺部疾病的对照或随机研究数据极为有限。所以，小型研究和专家意见在推荐中占据很大的作用，导致了实践中的异质性。并不像其他分枝杆菌如鸟分枝杆菌，目前并没有一个抗菌药物治疗方案可以使得脓肿分枝杆菌病患者长期痰培养转阴。当开始进行治疗时，需要根据治疗效果和毒性来考虑治疗目标。在慢性免疫抑制或广泛肺部疾病的情况下，与临床控制这个长期目标相比，治愈（定义为12个月的阴性痰培养）可能是一个不切实际的结果。考虑到逐渐增长的定植和肺部疾病，针对囊性纤维化的患者制定了具体的指南和管理策略。为了减轻耐药性的发展，对于定植脓肿分枝杆菌复合群的囊性纤维化患者，临床医师应尽量避免使用大环内酯类、氨基糖苷类、亚胺培南和利奈唑胺来治疗其他感染。尽管越来越多的证据表明，当采用积极的管理和监测策略时，囊性纤维化患者伴随脓肿分枝杆菌肺病预后良好，但这部分患者群体仍被一些中心认为是肺移植的禁忌症。脓肿分枝杆菌病治疗的时间和强度常常根据微生物学、影像学和临床进展而定。由于获得治愈的难度不同，症状和影像学的改善是指导治疗时间和决定脓肿分枝杆菌病是否成都的最有效的指标。尽管在临床实践中，治疗时间往往受抗菌药物毒性所限制。▼根据药敏试验结果所考虑的药物治疗推荐诱导期通常包括1种或1种以上的抗菌药物，根据耐受性，静脉给药至少8周。随后，巩固期为口服或吸入抗菌药物一般为12-18个月，对于复发高危人群随即进行抑制期的治疗。但是，最终的疗程和方案会根据药物的耐药程度和治疗的耐受性。在考虑药物毒性的情况下，治疗期间可能会有间歇期，特别是考虑到整体治疗目标时。对于大环内酯敏感菌株（如马赛分枝杆菌亚种），口服大环内酯都应该是存在于治疗的各阶段。而对于大环内酯耐药的菌株（如脓肿亚种），尽管存在一定的争议，当药敏结果显示其他药物使用有限制或不能耐受时，大环内酯类也有一定的作用。阿奇霉素通常是首选的大环内酯类药物，体外数据表明，与克拉霉素相对，阿奇霉素诱导erm基因耐药性的可能性更小，临床数据表明，阿奇霉素治疗效果更好。肺脓肿分枝杆菌病的管理比较困难，治疗结果较差。在没有手术切除的情况下，这种感染通常被认为是无法治愈的。有研究报道了脓肿分枝杆菌病的结局与其亚种有关，脓肿分枝杆菌亚种的治疗成功率为30-50%，而马赛分枝杆菌亚种的治疗成功率为80-90%，而这可能是由于能够使用基于大环内酯的治疗。值得注意的是，在大环内酯类缺乏敏感性的情况下，抑制期的治疗通常是不可能的，而诱导期的治疗策略受到毒性限制，往往存在间歇期，这也是目前较为常见的临床途径。是否需要静脉给药？由于缺乏非静脉给药的其他选择，目前几乎在所有治疗中都需要静脉给药。静脉给予阿米卡星可以达到最优的杀菌曲线，与其他非肠道给药相比，给药方案适宜，所以一周三次给药应该包含在大多数方案之中。每日静脉给予阿米卡星最长不应该超过8-12周以减少毒性风险，主要监测肾毒性和耳毒性。但是，当患者巩固期治疗选择有限或疾病范围广时，静脉给药可以延长至可以耐受的最长时间。通常，静脉给予β内酰胺类（亚胺培南或头孢西丁更能达到所要求的的MIC值）一般会加入到静脉给予阿米卡星的初始治疗方案中。虽然临床经验有限，但现有证据表明双β内酰胺类药物治疗脓肿分枝杆菌有协同作用，但重叠的毒性需要注意。替加环素在体外也具有抗菌活性。正式的临床数据是有限的，在传统给药剂量50mgq12h下，毒性可能限制替加环素的使用，所以逐渐经验性的给予低剂量25-50mgq24h。成功提高耐受性的策略包括缓慢增加剂量以及预防性给予止吐药物。这种策略最初是被用于同时静脉给予阿米卡星和β内酰胺类药物的病灶范围广或有播散的患者，或是不能同时给予，仅静脉给予了阿米卡星或β内酰胺类的患者。对于新药氯法齐明和贝达喹啉的意见呢？氯法齐明通常是除大环内酯类药物外的唯一可以口服的抗菌药物，具有良好的敏感性。一些小的病例报道提示它可能是一种有效的药物。其他敏感的可选择的抗菌药物包括氟喹诺酮类（若药敏试验提示敏感，则莫西沙星为首选）、恶唑烷酮类（利奈唑胺和泰地唑胺）和贝达喹啉。若证明是敏感或者是挽救性治疗，这些药物可以考虑成为治疗方案的一部分。吸入性阿米卡星通常仅仅用于添加入抑制期治疗或者挽救治疗，因为其可能改善难治性非结核分枝杆菌疾病包括脓肿分枝杆菌病患者的治疗效果。但是，一些基于小样本的数据表明吸入阿米卡星脂质体可能对于脓肿分枝杆菌患者并无获益。气道清除策略和手术的作用是什么？对于肺非结核分枝杆菌病的气道清除策略是否有效的证据是有限的。由于支气管扩张的恶化往往使得这些患者的评估和管理复杂化，因此，针对支气管扩张本身的策略，如气道清除策略，往往被推荐作为辅助管理策略。观察性研究数据表明，即使没有使用抗菌药物治疗，胸部物理治疗也可以改善症状，对于大多数潜在的支气管扩张患者，是强推荐。观察性队列研究数据显示，尽管还没有建立专门的手术标准，但肺脓肿分枝杆菌病患者接受抗菌药物治疗的同时接受手术，微生物培养转阴率更高。手术推荐于三种情况：1.药物治疗失败，特别是大环内酯或其他重要的药物耐药。2.某些难治性咯血等症状的处理。3.限制或减慢疾病的发展，手术的目标是稳定疾病而非根除感染。如通过清除损害严重的区域，以限制无分无溢出到其他健康的区域。这类手术应该由具有非结核分枝杆菌病手术管理经验的外科医师开展。建议考虑手术的患者具有可切除的局灶性实质性疾病，有较好的心肺功能，并具有良好的营养状态。在可能的情况下，有经验的中心开展微创手术和解剖性肺段切除术可以改善临床结果。对于手术的最佳时机，还有很多问题需要解决，包括术前和术后抗菌药物治疗的持续时间，这都需要设计良好的研究来获得更好的信息。专家建议在切除术前给予抗感染治疗以减少菌群负担，减少术后并发症如支气管胸膜瘘，随即给予术后抗菌药物治疗。小结尽管脓肿分枝杆菌复合群的亚种鉴定不常常提供给医师，但分子技术的应用提高了脓肿分枝杆菌病的诊断。一个综合的评估（包括临床、影像学、微生物学）仍然是确定患者是否患有真正需要干预的疾病的主要方法。治疗较为复杂，需要多种口服或静脉抗菌药物，而且需要考虑药物毒性，并且缺少可靠的临床对照试验数据来指导治疗的选择，辅助手段包括手术切除等。尽管如此，文章所概述的积极和系统的方法可以帮助指导临床医师对这种复杂疾病进行更好的管理。更多内容

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