Kehlet博士于年在丹麦首次提出了提高手术后恢复的概念（ERAS）。ERAS旨在优化围手术期管理，改善患者预后，减少并发症，缩短住院时间并降低住院费用。

胸外科微创技术的普及，极大地扩展或改变了外科治疗的概念。肺是一个独特的器官，它可以接收全部心输出量，并充当着全身静脉血的过滤器。另外，它是一个开放的器官。通过气道，肺泡与周围环境相互作用。由于其独特的解剖结构和生理学，肺部容易受到多种有害内源性和外源性因素造成的伤害。围手术期的危险因素和治疗措施可能会导致肺部损伤，进而导致术后肺部并发症（PPC）（例如肺不张和肺炎）和胸膜相关并发症，影响早期和长期康复。肺部手术中的围手术期气道和保护性通气管理是ERAS的重要组成部分。

实现ERAS胸部手术设计的围手术期措施

术前准备

1.病人宣教?

掌握围手术期肺功能锻炼方法

建立对手术治疗信心

2.戒烟???

大于支/年不会降低PPC风险

术前4周戒烟

吸烟者PPC风险大于非吸烟者

3.肺功能评估?

FEV1独立预测肺切除风险

呼气峰值流量（PEF）判断术后咳嗽能力

如果PEFL/min，则患者术后难以排痰，可能会导致肺部感染。

4.气道管理

雾化药物的组合（例如布地奈德吸入悬浮液+硫酸特布他林吸入溶液+乙酰半胱氨酸溶液吸入）有助于减少气道高反应性并预防围手术期气道并发症。

物理措施：深呼吸运动、爬楼等。

5.术前抗生素应用

择期手术推迟到急性呼吸道感染得到控制

痰液过多的应在痰量减少2周后才进行手术

伴有慢性呼吸系统疾病的患者，可以在手术前3天使用抗生素。

术中管理

麻醉

手术过程中，以目标为导向的个性化潮气量管理是减少术后急性肺损伤的最佳方法。血液循环应保持稳定，并应避免高血压。如果存在心律失常的可纠正原因，应查明。必须保持呼吸道通畅。术中应用支气管扩张剂可减少支气管痉挛。

胸外科通常需要双腔气管导管进行单肺通气。单肺通气的目的是确保适当的外科手术暴露，同时保持充足的氧合作用，并避免急性肺损伤。目前，保护肺的通气策略包括：低潮气量（4–6mL/kg），呼气末正压（PEEP）和肺复张。其中，低潮气量是最重要的模式，应根据患者的呼吸力学动态调整潮气量和PEEP。当达到令人满意的氧饱和度时，应使用低至中度的吸入氧浓度（FiO2，30％至50％）。

手术管理

1.微创手术，尤其是使用限制肌肉创伤并减轻术后疼痛的切口是首选。在开放的手术方法中，保留肌肉的胸廓切开术（保留背阔肌和前锯肌）可以考虑作为后外侧胸廓切开术的替代方法；

2.尽可能切除病变肺组织，尽可能保留正常肺组织；

3.应保护主要神经，例如喉返神经，神经和迷走神经。保留胸长神经或副神经也很重要；

4.关胸前漏气试验，尽量减少肺漏气情况

术后治疗

1.术后气道管理和肺康复

雾化吸入同术前

咳嗽咳痰、呼吸功能锻炼

每天至少下床3次，床头抬高30度

2.合理镇痛

3.早期步行

1.本文摘自

Clinicalguidelinesonperioperativemanagementstrategiesforenhancedrecoveryafterlungsurgery

2.文后的专家讨论也非常精彩，节选几个观点。

1.胸科手术留置导尿的问题？

建议不留置，预计手术时间长，术中可能失血的患者，建议留置后次日拔除。

2.留置一根还是两根胸管？

基本都推荐一根，除少数情况大量失血、大量漏气、脓胸等。

3.拔除胸管时机？

基本同意胸液量小于-毫升/天后拔管

或胸液量小于3-5毫升/Kg（患者体重）拔管

同时综合胸液颜色、性状、有无漏气及胸液量变化趋势等情况。

上海交通大学医学院

医院胸外科

消融团队：胸外科王明松主任

???????胸外科梁析医师

???????放疗科冯琨医师

联系梁析

???????冯琨

肺结节消融专病门诊时间：

周五下午1:30-4:30

九院新门诊大楼三楼胸外科

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