对于ICU中的重症患者，机械通气是一种行之有效的常用方法。肺炎是机械通气患者的常见并发症。发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的患者医疗费用较高，ICU和住院时间延长，并且死亡风险增加。由于使用全身性抗生素治疗VAP的成功率继续低于70％，因此越来越需要找到针对这种情况的新治疗方式。因此，临床医生正在重新评估雾化抗生素的作用，以作为单一疗法或作为全身性抗生素的辅助手段，以改善VAP患者的临床疗效。在几种临床环境中，雾化抗生素可用于治疗肺炎，包括将其用于预防，作为单一疗法，与全身性抗生素的辅助疗法以及用于广泛耐药或泛耐药的病原体的治疗。但是，雾化抗生素在改善VAP患者的临床疗效方面并没有统一有效的方案，局部和全身性副作用可能会使他们的使用复杂化。此外，关于雾化抗生素的许多问题，如最佳制剂，剂量和治疗方案等，仍未得到解答，需要进一步研究。

呼吸机相关性肺炎（VAP）医院获得性感染，会影响ICU中10％至40％的机械通气患者。VAP通常定义为在气管插管后至少48-72h发生的肺炎，尽管尚无公认的标准定义。VAP的典型临床特征包括在胸部X光片上检测到新的肺浸润以及表明感染源的临床证据，例如发烧，脓性痰，白细胞计数异常以及接受机械通气的患者的氧合状态恶化（表1）。VAP的发展与多种不良后果有关，包括机械通气时间延长，ICU住院时间延长以及医疗保健费用增加。革兰阴性杆菌，例如绿脓假单胞菌，是引起VAP的常见病原体。其他病原体包括肠杆菌科，肺炎克雷伯菌，流感嗜血杆菌，大肠埃希菌和肺炎链球菌。遗憾的是，近年来，诸如铜绿假单胞菌和不动杆菌的多药耐药性（MDR）病原体作为VAP的致病微生物出现有增加的趋势。

在确定VAP的诊断后，下一个必不可少的步骤是开始进行适当的抗菌治疗，因为任何治疗延误都会增加患者的死亡风险。为了避免不良结果，抗生素凭经验给出在这样的患者培养结果可用之前。这是一种常见的临床实践，VAP的诊断约占ICU处方的所有抗生素的50％。当前的治疗标准是根据机械通气的持续时间，局部抗菌素谱和患者感染MDR病原体的危险因素来开始经验性抗生素治疗。由于MDR或广泛耐药的革兰氏阴性菌的发展趋势，医生已将雾化抗生素与全身性抗生素方案结合使用，以治疗全世界许多重症监护病房中的严重感染。

目前，雾化抗生素的使用尚未得到广泛接受。但是，包括观察性研究，随机对照试验以及系统评价和荟萃分析在内的数项研究评估了将雾化抗生素纳入VAP治疗方案的疗效。这篇综述将集中于使用雾化抗生素治疗VAP的最新发展以及局限性和挑战。

流行病学

机械通气患者经常发生呼吸道感染。在75个国家/地区进行了1d流行率调查，涉及1,个ICU中的13,名成年患者，约32％的患者患有呼吸道感染，而67.5％的感染患者正在接受机械通气。机械通气≥2d，患者?10％发展为VAP与13％归因死亡率和对每个病人$40,的成本。年到年，向疾病控制与预防中心（CDC）国家医疗安全网络报告的VAP发病率有所下降。同样，医学和外科ICU报告在6年内VAP的发生率分别下降了71％和62％。年至年间监测系统医保患者安全的数据的分析，认为仅限于医保接受者年龄≥65岁发现VAP率没有变化，观察到的年率9.7％的患者10.8％之间不等接受机械通气≥2d。

病理生理学

与未插管个体相比，仅放置气管插管会使患肺炎的风险增加6-20倍。接受机械通气的患者描述了三种潜在的状况或感染并发症：气道定植，呼吸机相关气管支气管炎和VAP。VAP的发展被认为是一个连续的过程，其发病率和死亡率增加，是应用呼吸机严重的并发症。

气道定植，呼吸机相关气管支气管炎和VAP的发展需要一系列复杂而复杂的事件，包括人工气道（例如，气管导管），各种危险因素，入侵病原体的毒力以及宿主的免疫状态。放置气管内导管通向患者的天然防御，如咳嗽反射的抑制，这可能防止围绕气管内导管套囊。Kalanuria和同事萨尔瓦特等人描述了各种机制以及将细菌引入呼吸道的微量抽吸，例如气管内插管中存在生物膜，充气袖带周围的分泌物积累以及粘膜纤毛清除受到干扰。另外，来自呼吸机的正压将气管导管内腔中的细菌进一步推入呼吸道。

VAP发生的风险随机械通气时间的延长而增加。但是，有几个独立的高风险因素使患者容易发生VAP：男性，外伤后入院，以及根据其入院时的预期死亡率评估的潜在疾病的中等严重程度。

气道定植，呼吸机相关气管支气管炎和VAP

任何进行机械通气的人都有发展为呼吸机相关的下呼吸道感染的危险。的微生物在呼吸道中存在不总是导致在不存在临床或放射学发现的明显的临床感染性图片。这种情况通常被描述为气道定植，微生物样品的产生量个菌落形成单位/mL。当前在该领域的许多研究人员接受的观点是，呼吸机相关性气管支气管炎是呼吸道定植和VAP之间的中间实体。1在ICU患者中，与呼吸机相关的气管支气管炎的估计发生率为2.7–16.5％，由相同的细菌病原体引起的潜在VAP演变。呼吸机相关的气管支气管炎和VAP之间具有相似的临床和微生物学特征，包括体温过低或过高，白细胞计数异常以及呼吸道分泌物变化。然而，区分这两种情况的一个特征是VAP患者在胸部X线片上出现新的或进行性肺浸润（表1）。

诊断VAP的公认标准是通过组织病理学。但是，缺乏标准化的客观临床标准会损害诊断该病的特异性。疾病预防控制中心最初由疾病预防控制中心在年代后期制定，在2年代初开始实施，包括3组不同的标准以及放射影像学，临床和实验室数据的集合。但是，这些定义很耗时，并且缺乏敏感性和特异性。从年开始并在年实施，疾病预防控制中心建立了一种新的算法，以修改肺炎的定义。被称为呼吸机相关事件的新算法可能会演变成感染相关的呼吸机相关并发症，可能是或可能是VAP。第一步着重于患者在临床稳定性至少2d后的下降。当患者对FiO2或PEEP的需求增加时，将诊断与呼吸机相关的事件或状况。

美国胸科医师学院（ACCP）提出了诊断VAP的替代标准，除了以下两个或多个标记外，还包括新的或进行性的胸部X线摄影浸润：发烧，白细胞计数异常和化脓性分泌物。Skrupky等比较了CDC标准和ACCP标准以调查VAP，他们报告说，应用ACCP标准比CDC标准诊断出VAP的病例更多。根据CDC标准，只有12例（0.6％）被诊断为肺炎，而83例（4％）被诊断为ACCP标准。此外，在被诊断为ACCP标准的83位受试者中，有11位（13.3％）分离出的微生物对最初的抗生素治疗方案具有抗性。

尽早开始使用适当的抗生素是治疗VAP的主要手段。最初，根据患者患MDR病原体的风险给予经验性抗生素。无法开始适当的治疗会带来可怕的后果，包括更长的ICU或住院时间，医院费用和死亡率。VAP治疗的治疗标准是胃肠外施用全身性抗生素。历史上，抗生素的选择取决于多个因素，例如机械通气的持续时间，患者基于90天内使用静脉注射（IV）抗生素的MDR病原体的危险因素，VAP时的感染性休克，ARDS≥VAP发生前住院5d，或VAP发作前进行急性肾脏替代治疗。已经描述了两种类型的VAP：早发VAP（即，从插管开始4d）和晚发VAP（4d）。如果患者不具有MDR的危险因素，则可以采用经验有限的抗生素（例如β-内酰胺类，氟喹诺酮类或厄他培南）治疗早发性VAP，这与治疗严重的社区获得性肺炎的类似。病原体。相比之下，由于广谱抗生素对铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等MDR病原体的风险增加，因此从经验上开始以广谱抗生素治疗迟发性VAP。尽管使用了全身性抗生素治疗，但有数据表明，使用VAP治疗仍存在治疗失败的情况。一项关于VAP治疗的试验的荟萃分析报告说，只有37％的患者仅使用IV抗生素治疗失败。即使进行治疗，VAP仍具有重大的死亡风险。一项荟萃分析估计，归因于VAP的可归因的死亡率为13％，其中在手术对象和严重程度得分处于其潜在病情中等范围的对象中，死亡率较高。

气雾剂

几种药物通过雾化给药于机械通气患者。例如，支气管扩张药（例如，β-激动剂和抗胆碱能药）是最常见的药物，以雾化形式或通过加压定量吸入器给药。45种几种其它药物，如前列腺素，粘液溶解剂，抗生素，抗病毒，抗真菌的药物，皮质类固醇，和表面活性剂也被给药气溶胶接受机械通气的患者。

气雾化抗生素

使用吸入抗生素的经验各不相同。气雾剂抗生素已被广泛用于各种临床环境中，例如包括呼吸机相关气管支气管炎和VAP在内的感染，以及患有囊性纤维化，结核，非囊性纤维化支气管扩张或COPD的患者（表2）。

气雾化抗生素的优势

为了确保有效治疗，需要在感染源处提供足够的抗生素浓度。静脉注射抗生素通常表现出差的肺组织渗透性，因此需要更高的剂量。高剂量可能与全身不良反应有关，包括肾脏或神经系统毒性，细菌耐药性和治疗失败。与ICU相关的肺炎的治疗相比，气雾剂抗生素比肠胃外给药的抗生素具有多个优势。专门针对肺部可达到较高的肺泡抗生素浓度，同时将全身性暴露降至最低（见下文）。

吸入抗生素治疗的显著优势是能够治疗由MDR生物引起的肺部感染。由于这些药物是通过气管插管给药的，因此抗生素直接与管道系统接触，从而导致生物膜的渗透并限制了群体感应。雾化抗生素使肺部浓度升高可能大大超过感染病原体的最低抑制浓度，因此可以根除被归类为对常规肠胃外施用的抗生素具有抗性的菌株。这降低了耐多药生物的选择压力。此外，有可能减少全身性抗生素治疗的总体使用和持续时间。

优化气雾化抗生素的递送

确保向机械通气的患者有效递送雾化的抗生素需要考虑多种因素和特征，包括雾化器，呼吸机和药物。例如，所使用的雾化器的类型可能极大地影响递送到肺部的抗生素的效率和浓度。喷射，超声波和振动筛网雾化器是目前可用于在全球ICU中雾化抗生素的雾化器类型。每个雾化器都有自己的优点，缺点和独特的特性（表3）。

喷射雾化器使用来自壁系统或通风机的压缩空气或氧气来产生气溶胶。喷射雾化器的优点包括低成本和与每次呼吸同步的能力。缺点包括所输送药物量的可变性，因为雾化器的效率取决于其沿吸气肢相对于气管内导管的位置。它还会导致向呼吸机回路中额外输送6-8L的气体，从而影响患者接收的潮气量。其它缺点包括治疗的持续时间越长，粒度可变性，高的剩余体积，膨松度的机器，以及需要的电源。

超声波雾化器通过压电晶体产生高频振动，产生气溶胶。产生的粒径取决于振动频率：频率越高，液滴尺寸越小。由于超声波喷雾器的易用性和较低的药物残留量，它们被认为比喷射喷雾器更有效地将药物输送到肺部。但是，超声雾化器的几个缺点包括成本较高，体积庞大以及在雾化器运行10-15分钟后通过加热溶液使药物变性和失活的可能性。

使用振动筛网雾化器时，雾化器和储存器单元通过板的振动产生气溶胶，大小为1-5μm的液滴通过均匀的孔被泵出。这些雾化器可提供高效的药物输送，低残留量，并且易于使用，包括便携性以及使用电池组或电源的选择。但是，振动筛网雾化器价格更高，并且每次呼吸都无法同步产生气雾。目前正在研究一种呼吸同步振动网状喷雾器，即肺药物输送系统（PDDS；NektarTherapeutics，加利福尼亚州圣卡洛斯），其设计用于输送丁胺卡那霉素作为全身抗生素的辅助药物，以治疗下呼吸道感染。使用PDDS，吸入的丁胺卡那霉素可用于接受机械通气的患者，拔管后自发呼吸的患者以及接受无创正压通气的患者。

可以优化向肺实质输送药物的呼吸机设置包括利用具有更高潮气量和更长吸气时间的容积控制模式。呼吸机的设置（例如湿度，吸气时间和流量）以及雾化器的位置会影响抗生素向肺部的输送。基准模型表明加热或加湿回路的药物输送减少；但是，在干燥回路中输送药物可能会发生潜在的并发症。向系统中增加湿度有助于促进正常的粘膜纤毛清除，减少支气管痉挛的可能性，并防止气道粘膜干燥，所有这些通常与利用干燥气体有关。还需要考虑吸入气体的密度。密度较小的气体（例如氦氧混合气）可减少气流湍流并改善药物气雾剂在肺中的沉积。

最后，所选抗生素应具有某些特性，以确保功效和安全性。选择用于治疗VAP的理想抗生素溶液应具有某些特性，以确保其安全性和最佳递送。例如，不应使用静脉注射药物制剂，因为它们可能含有有害的防腐剂，并且更有可能引起诸如支气管痉挛的不良副作用。Bassetti及其同事描述了理想的雾化或吸入抗生素是无热原的，无菌的，不含防腐剂，pH值为4.0-8.0，调节的渗透压和渗透压为-1,mOsm/L。

药代动力学

用于将抗生素递送至肺实质的最早方法是通过气管内给药。直接气管内滴注抗生素会增加血浆中支气管分泌物中的药物水平，并且该技术与抗生素在肺中的较高杀菌活性有关。

Luyt等提出，在静脉注射抗生素中添加雾化的丁胺卡那霉素以治疗革兰氏阴性VAP会导致肺组织中丁胺卡那霉素的水平更高（例如，中位浓度为.1μg/mL），同时保持安全的血清水平低于阈值产生肾毒性（图1）。在他们的研究中，除静脉使用抗生素外，还有28位受试者接受了毫克雾化阿米卡星。他们报告说，在受感染影响的地区，上皮衬液中的阿米卡星含量很高，上皮衬液中的阿米卡星含量比通常与VAP有关的病原体最低抑菌浓度（90％最低）高4-10倍。

在不需要机械通气的受试者中，Cipolla及其同事评估了环丙沙星脂质体治疗由铜绿假单胞菌引起的肺部感染的功效。他们的研究表明，痰液中药物的浓度比最小抑菌浓度高出50倍以上。吸入后的血清浓度远低于口服药物时的浓度（图2）。

Niederman和同事对69名患有革兰氏阴性肺炎的机械通气患者进行了PDDS呼吸同步输送系统的吸入丁胺卡那霉素的给药。受试者每12小时接受mg阿米卡星，每24小时接受mg阿米卡星或安慰剂治疗7-14天。在研究期间的不同时间收集了气管抽吸物样品（图3）。在第1、3、14天；最后一次给药后3天；第一次给药后28-31d。主要终点是阿米卡星的最低抑菌浓度为μg/mL，该水平来自先前的研究，该研究评估了体外阿米卡星对从北美各地ICU分离出的革兰氏阴性病原体的敏感性。

通过测量单次给药80mg雾化的大黄蜂胶粉后上皮衬里液中的药物水平，确定20例呼吸机相关气管支气管炎机械通气的受试者中雾化的粘菌素的药代动力学。研究人员在研究开始之前和施用大黄酮硫酸钠后1、4、8h用支气管肺泡灌洗液测量大肠菌素水平（图4）。在治疗前以及一天中的不同时间（即在0.16、0.5、1、4和8小时）获得血清大肠菌素水平（图4）。上皮内衬液中大肠菌素的水平在给药的最初4小时内最高，尤其是在最初的1小时内，并且高于所有培养病原体的最低抑制浓度水平，尽管仍低于最低抑制浓度阈值。欧盟鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌抗药性试验标准（EUCAST）的标准。粘菌素的血清水平低于上皮液中粘菌素的水平（图4）。

气雾化抗生素治疗VAP的临床应用

预防

旨在预防VAP的大多数工作旨在限制病原体到达下呼吸道的能力，例如口腔治疗，镇静假期和其他措施。以前的研究使用抗生素，包括那些通过喷雾器施用，以减少气道的细菌定植，以防止VAP的装置。然而，由于使用耐多药微生物感染的流行性上升，因此出于这种目的而使用抗生素令人担忧。Karvouniaris及其同事研究了在MDR革兰氏阴性杆菌引起的VAP普遍存在的重症监护病房中，雾化粘菌素用于VAP的预防性使用。插管后6.5–7小时接受粘杆菌素和生理盐水。尽管与对照组相比，干预组发生VAP的受试者较少（16.7％vs29.8％），但差异无统计学意义。两组在ICU或医院死亡率方面也没有差异。研究人员指出，尽管接受预防性雾化大肠粘菌素而仍发生VAP的受试者的ICU死亡率明显低于接受安慰剂的受试者。此外，干预组和对照组之间对大肠菌素耐药菌的发育没有差异。

Wood等研究了头孢他啶雾化预防机械通气创伤患者肺炎的功效。在他们的研究中，有40名受试者每12小时接受一次头孢他啶或安慰剂治疗，共7天。在接受经验性头孢他啶治疗的患者中，ICU第14天的VAP发生率降低了73％，而整个ICU住院期间VAP的发生率降低了54％。此外，与使用安慰剂的受试者相比，接受经验性抗生素的受试者接受的全身性抗生素较少。Povoa及其同事进行的荟萃分析15包括6项研究中的1,名受试者，这些受试者研究了通过气管内或通过雾化器施用的抗生素对预防VAP的作用。他们的结果表明，所有已审查的VAP研究的加权合并比例（元比例）为32％（P=0.02），与对照组相比，发展性肺炎的合并优势比为0.53。吸入或雾化的抗生素提供了最大的保护作用，在两项研究中，预防性使用抗生素并未增加由耐多药生物引起的VAP的发生。

Claridge及其同事的另一项研究调查了名被认为有发展为肺炎高风险的创伤受试者的预防性雾化头孢他啶给药。研究者考虑了诸如损伤机制，脊髓损伤的存在以及接受的血液制品数量等因素。主要结局指标为入院后14和30d对VAP的诊断。每隔12小时，受试者接受雾化的头孢他啶或安慰剂雾化治疗7天，或者直到受试者拔管或从呼吸机中取出。研究人员未能在14天和30天时证明两组在VAP诊断上有显著差异。与以前的研究相似，两组中由于MDR细菌引起的感染的发生没有显著差异。

使用雾化抗生素预防VAP似乎是一种有吸引力的选择，但是尚无确凿证据表明这种方法是成功的，并且当在危重患者中广泛使用抗生素时，存在引入耐药菌的风险。因此，不建议使用雾化抗生素预防VAP。

作为单药治疗

美国年传染病学会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）的肺炎治疗指南没有明确建议将吸入性抗生素用作机械通气患者肺炎的唯一疗法7然而，一些调查和荟萃分析报告了用吸入剂治疗肺部感染的非劣势性或获益。Lu等的一项随机2期临床试验评估了在主要创伤或手术后受试者中，联合使用丁胺卡那霉素和头孢他啶治疗铜绿假单胞菌引起的VAP的有效性和安全性。接受雾化或静脉注射制剂的联合治疗。在雾化组中，受试者接受了头孢他啶的8次治疗8天，以及每日一次丁胺卡那霉素3天。在静脉内注射组中，受试者接受头孢他啶大剂量给药，然后连续输注8d以及每日阿米卡星大剂量给药3d。在雾化组中，三例感染中间菌株的受试者接受了雾化的头孢他啶和丁胺卡那霉素，但对于静脉注射组，静脉环丙沙星代替静脉注射丁胺卡那霉素。气雾剂组中70％的受试者达到了治疗结束时的治愈率，而IV组中则为55％（P=0.33）。在气雾剂组中有3名受试者观察到治疗失败，定义为VAP持续存在，在静脉注射组中有6名受试者观察到治疗失败。

Berlana及其同事的一项较早研究评估了粘菌素在各种配方中用于治疗MDR革兰氏阴性感染的情况。这些研究人员报告说，吸入粘菌素对于不动杆菌属感染的单一疗法或辅助疗法均有效。雾化组中的三名受试者表现出病原体的持久性，但是通过药敏测试，该生物仍然对粘菌素敏感。

Tulli及其同事进行的荟萃分析检查了大粘菌素与VAP治疗标准相比的非劣效性。来自8项对照研究的数据包括5项使用IV粘菌素的研究和3项研究吸入粘菌素的研究。他们的分析表明，雾化大肠粘菌素不劣于目前用于VAP的治疗标准抗生素。

当前的指南不建议将雾化抗生素作为VAP患者的单一疗法，但是一些研究者报告说，这种方法可能在某些患者中成功。然而，雾化抗生素的选择性使用不太可能获得监管机构的批准，并且需要进行大规模的随机研究以确定雾化抗生素（尤其是吸入粘菌素）的单一疗法能否在VAP患者中持续得到证实。

作为全身性抗生素的辅助疗法

许多研究者报告了雾化抗生素作为全身性抗生素治疗VAP的辅助手段的使用，特别是由于MDR革兰氏阴性杆菌的致死（表4）。由于仅对氨基糖苷类或多粘菌素敏感的革兰氏阴性感染，年IDSA/ATS指南就静脉和吸入性抗生素联合应用VAP的辅助治疗提出了较弱的建议。

Arnold及其同事进行的一项回顾性队列研究研究了吸入性抗菌素与全身性抗生素一起治疗铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌引起的VAP的作用，并证实了支气管肺泡灌洗。九十三名受试者除全身性抗生素外，每天还接受两次吸入粘菌素mg或妥布霉素mg的吸入或安慰剂治疗，具体取决于敏感性结果。他们的研究没有显示机械通气时间，住院时间和使用雾化抗生素的ICU住院时间有显著差异。但是，与安慰剂组相比，接受雾化抗生素治疗的受试者的30天死亡率要低（0％比17.6％）。

Doshi及其同事进行的一项多中心回顾性研究评估了在气道重症监护病房中添加雾化大肠粘菌素治疗MDR革兰氏阴性肺炎的疗效。最常见的病原体是鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌。登记的95名受试者被指定接受单独的IV大粘菌素或IV和雾化大肠粘菌素联合治疗，以临床治愈率作为主要终点。与仅接受IV粘菌素的患者相比，接受联合疗法的组的临床治愈率更高（54.5％vs39.2％；P=.14）。此外，被诊断为支气管肺泡灌洗的受试者的亚组也有较高的临床治愈率，联合治疗为57.1％，而单纯静脉给药为31.3％，具有统计学意义的差异（P=0.）。另一个观察结果是，接受IV粘菌素的受试者更有可能接受更多的IV抗生素。同样，在一项匹配的对照研究中，有86位受试者被分配接受IV和雾化大肠粘菌素（AS-IV）与单独IV大粘菌素的组合，以治疗引起VAP的革兰氏阴性病原体。接受联合制剂的受试者的临床治愈率（54％）比仅接受IV大肠粘菌素的受试者（32.5％）略高。与IV组相比，AS-IV组的ICU死亡率也有降低的趋势（23％对42％）；然而，两组的全因死亡率或与VAP相关的死亡率均无显著差异。

IASIS试验是迄今为止发表的最大的随机研究，试图通过结合使用吸入性抗生素和IV抗生素来评估革兰氏阴性菌的广泛覆盖范围，评估吸入性抗生素辅助治疗的安全性和有效性。科勒夫（Kollef）等31Al等人入选了例因革兰氏阴性菌而发生VAP的受试者。在这项2期，安慰剂对照，国际，多中心，随机研究中，受试者每天接受阿米卡星磷霉素吸入系统或安慰剂的治疗最多10d。每个受试者同时接受至少7d的美洛培南或亚胺培南静脉注射。两组的综合终点死亡率和临床治愈时间，死亡率和无呼吸机天数没有差异。但是，与安慰剂组相比，使用阿米卡星磷霉素吸入系统治疗的组的无呼吸机天数较少（P=0.06）。与安慰剂组相比，用阿米卡星磷霉素吸入系统治疗的组在第3天和第7天的气管抽吸物阳性少。两组的不良反应发生率相似。

通过尼德曼评价了试验用PDDS设备，以管理吸入阿米卡星用于治疗革兰氏阴性肺炎。他们的结果表明，接受吸入丁胺卡那霉素的受试者静脉注射抗生素的使用率较低，失败率也较低。

在超过名受试者中，对插管的革兰氏阴性VAP患者进行了3项前瞻性，国际，多中心，随机，安慰剂对照的雾化阿米卡星联合静脉使用抗生素的研究。33例包括机械通气的肺炎患者，其中约一半患有VAP。PDDS是一种与呼吸同步的振动式网状雾化器，每12小时施用一次雾化阿米卡星（mg生理盐水）或生理盐水，同时静脉注射抗生素10d。对于研究的主要终点，研究人员分析了所有接受研究药物，感染了革兰氏阴性病原体且在诊断时APACHEII评分至少为10的受试者在28-32天的存活率。他们按以下等级顺序分析了次要疗效终点：与肺炎相关的死亡率，早期临床反应，机械通气天数和ICU天数。早期临床反应是一个综合终点，其依据是第3、5和10天相对于基线的临床肺部感染评分，是否存在脓胸或肺脓肿以及直至治疗结束的全因死亡率。该研究设计可评估吸入性抗生素作为疑似肺部感染的革兰氏阴性病原体的一线辅助治疗，与培养阳性后使用这种药物进行抢救治疗相比。截至本次审查时，初步结果表明该研究尚未达到其主要终点。

先前的研究，特别是使用丁胺卡那霉素或粘菌素治疗革兰氏阴性杆菌引起的VAP，已经报道了使用这些药物作为全身性抗生素的辅助药物的潜在临床益处。然而，最近结束的大型，随机，对照试验未能报告将雾化抗生素添加到VAP全身治疗中的益处。因此，没有新的证据已被提供给改变IDSA/ATS准则，辅助治疗用气溶胶化和IV抗生素可以考虑用于易受吸入氨基糖苷类或多粘菌素例如多粘菌素E病原体。

用于治疗广泛耐药或泛耐药性感染

铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌引起的VAP与严重的并发症相关，例如复发增加和抗生素耐药菌株的潜在发展。人们越来越

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