——郭红荣教授

对于应用双联治疗效果不显著的慢阻肺患者，是否应该换用三联治疗？三联治疗有什么优势？今天的例竿见影将为我们解答这些疑问。

专家介绍

郭红荣

男，硕士研究生，主任医师，湖北省中医药大学教授，硕士生导师。湖北省病理生理学会呼吸专业委员会常务委员，湖北省预防医学会过敏病预防与控制专业委员会委员，武汉市医师协会呼吸科医师分会副主任委员，武汉市防痨协会理事。医院医院呼吸科学科带头人。主持、参与完成国家自然科学基金、中华国际医学交流基金会、广东省中医药局、南京医科大学、常州市科技局等多项科研课题,发表论文近20余篇。

杨博涵

主治医师医学硕士，擅长疾病：擅长肺癌、肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺部感染等呼吸系统常见疾病的诊疗以及支气管镜、内科胸腔镜、呼吸介入治疗，社会任职：湖北省肺栓塞联盟委员，湖北省医学生物免疫学会委员、湖北省病理生理学会会员，医疗教学科研概括：从事呼吸内科工作，主要研究方向为肺癌、肺栓塞的诊疗以及呼吸介入治疗。参与国家及省级多项科研课题研究，主持院内科研课题1项，参与发表SCI数篇。

病例详情

男，75岁

主诉

反复咳嗽咳痰喘息4年余，再发加重10余天

现病史

4年来反复出现咳嗽、咳痰、活动后喘息，多于天气变化及受凉后起病，每年发作约1-3次。年曾在外院诊断为“慢性支气管炎、肺气肿”，每次予以抗感染化痰平喘治疗后好转。10天前受凉后再次咳嗽、咳痰，为白色粘液痰，伴喘息、心悸，活动后加重，平地行走米可诱发，无发热胸痛、咯血呼吸困难等。

既往史

高血压、前列腺增生、脑梗塞、胃大部切除术。否认支气管扩张、肺结核、哮喘等病史。

查体

T36.4℃，P92bpm，R18bpm，BP/73mmHg

神清，双侧颈静脉无充盈怒张，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，肝脾未及肿大，双下肢无水肿。

入院诊断

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

高血压病3级很高危组

陈旧性脑梗塞

胃大部切除术后

前列腺增生

辅助检查

血气分析：PH7.41，PaCOmmHg，PaOmmHg；

血常规：WBC6.39G/L，N4.66G/L,L0.97G/L，EO0.35G/L；

肝肾、凝血功能+D-Dimer、CRP、ESR、心肌酶谱、TNI、BNP正常；

心脏彩超：升主动脉增宽、左房增大、二尖瓣轻度关闭不全、左室舒张功能减低；

肺CT（.10.10）：支气管炎、肺气肿，右肺上叶肺大泡形成。主动脉粥样硬化。

肺功能（.10.16）：极重度混合性肺通气功能障碍，肺弥散量下降

治疗经过

抗感染：哌拉西林他唑巴坦钠（2.5gq12h）

平喘：多索茶碱(0.2q12h)，布地奈德+复方异丙托溴铵雾化bid

10.13出现夜间起夜次数增加，排尿困难

泌尿系彩超

左肾结石，前列腺增大，回声不均，前列腺内无回声：前列腺囊肿？

治疗经过

停用吸入用复方异丙托溴铵溶液，加用盐酸坦索罗辛缓释胶囊、非那雄胺片

沙美特罗替卡松50/ugbid

患者出院后，年2月因咳嗽咳痰、喘息胸闷加重2周，急性加重再次入院，查体：双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音，辅助检查：WBC6.06G/L，L0.98G/L，EO0.19g/L；CRP18.18mg/L。吸入治疗的4个月期间mMRC、CAT评分改善不明显。

治疗方案调整

抗感染、化痰、平喘等治疗

加用LAMA的三联治疗方案

非那雄胺片、盐酸坦索罗辛缓释胶囊等控制前列腺增生症状

思考

应用ICS/LABA治疗后患者呼吸困难改善不明显：应该加用LAMA升级为三联治疗？还是换为LAMA/LABA治疗？

文献速递

①重至极重度慢阻肺患者，三联治疗相比ICS/LABA，可进一步改善患者肺功能和症状，进一步降低急性加重风险[1]。

②与双联疗法相比，三联治疗显著降低年中/重度急性加重风险[2]。

③与双联疗法相比，无论EOS水平，三联治疗均可降低年中/重度急性加重率[3]。

专家点评

三联治疗可显著改善患者肺功能及呼吸困难症状，降低急性加重风险及全因死亡率；而且，不良反应并未增加；单一装置错误率低、获益更优。

三联治疗相比二联治疗可显著改善患者肺功能及呼吸症状,降低急性加重风险。此病例患者为使用ICS/LABA后仍然发生急性加重的患者,根据《中国慢阻肺诊治指南》及GOLD全球防治策略随访治疗急性加重路径推荐,ICS/LABA要升级为三联治疗,患者获益更优。

参考文献：

[1]LipsonDAetal.AmJRespirCritCareMed.Aug15;(4):-.

[2]LipsonDA,etal.AmJRespirCritCareMed.;(12):-.

[3]LipsonDA,BarnhartF,BrealeyN,etal.NEnglJMed.May3;(18):-.