临床实践百惑难解

权威专家指点迷津

专家简介

张玉华：副主任医师、副教授，武警特色医学中心呼吸与重症医学科呼吸内科病区主任。

中国控制吸烟协会理事、中国医师协会变态反应分会委员、中国内镜协会天津分会委员。长期在呼吸内科临床一线工作，经验丰富，致力于支气管哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）的规范化诊治、肺癌的早期诊断、呼吸内镜检查及介入治疗。

参与国家自然科学基金及武警部队课题多项。撰写核心期刊论文10余篇，SCI收录1篇，参与编写专著、译著5部。

慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与气道和肺部对有害颗粒或有害气体的慢性炎症反应增强有关。

慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致慢阻肺最常见的疾病[1]。

支气管扩张主要是指反复气道感染与炎症所致的支气管与细支气管的不可逆性扩张，是一个和气道扩张与支气管壁增厚相关的慢性咳嗽和粘痰分泌综合症[2]。

慢阻肺本身是一组疾病的共同病理表现，气道阻塞越严重，其合并支气管扩张的患病率越高。所以慢阻肺是形成支气管扩张的一个危险因素。

但二者在临床表现和诊断上均有所不同，应注意鉴别。

慢阻肺与支气管扩张的临床表现不同

慢阻肺与支气管扩张都会出现慢性咳嗽、咳痰及劳力后呼吸困难，支气管扩张病人咳血也较常见[1-2]。两者的鉴别诊断要点为支气管扩张表现为大量脓痰，常伴有细菌感染，粗湿啰音，杵状指，X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚[1]。

慢阻肺与支气管扩张的诊断方法不同

慢阻肺主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。

肺功能检查不完全可逆的气流受限是慢阻肺诊断的必备条件，吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV%预计值可确定为不完全可逆性气流受限，有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时FEV1/FVC70%，而FEV1≥80%预计值，在排除其他疾病后，亦可诊断为慢阻肺[1]。

支气管扩张症诊断通常依赖于慢性的每日咳嗽、粘痰分泌和胸部影像（高分辨率CT）所见的支气管壁增厚和支气管腔扩张[2]。

识别慢阻肺合并支气管扩张也非常重要

传统认为慢阻肺和支气管扩张症是两种不同的疾病。但是随着高分辨CT的广泛使用，发现在临床患者中两者既可单独发生，又可以并存。

影像学证实支气管扩张可见于30%-50%的进展期慢阻肺患者[2-3]。

GOLD中，把慢性阻塞性肺病与支气管扩张并存患者作为一种独特的表型对待，称为支气管扩张症-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征(BCOS)[3]。

并指出其预后较差，且与潜在的病原微生物慢性感染或细菌定植、以及频繁急性加重有关。

慢性咳嗽、长期存在呼吸困难、抗生素使用时间长是支气管扩张患者的特点。因伴有气道细菌感染的慢阻肺患者预后不佳，所以对慢阻肺伴有支气管扩张的患者应重视对其的早期识别和治疗。

治疗时必须接受慢阻肺和支气管扩张症两方面的治疗，后者主要在于控制慢性和急性感染。

治疗慢阻肺患者的支气管扩张症，推荐在慢阻肺常规治疗策略中加入支气管扩张症的传统治疗方案，可能需要更为积极和更长疗程的抗生素治疗[3]。

参考文献

1.中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（年）[J].中华全科医师杂志,,17(11):-.

2.成人支气管扩张症诊治专家共识编写组.成人支气管扩张症诊治专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,35(7):-.

3.吴玲,梁宗安.支气管扩张症-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征的流行病学、发病机制与诊治研究进展[J].国际呼吸杂志,,38(23):-.