变应性支气管肺曲霉病诊断和误区

参加SHIP项目体会

医院呼吸科

一．病例资料

患者，男，31岁，经商。因“发作性喘息20年，咳胶冻痰2年，加重4月。”于年4月11日入院。患者入院前20年出现发作性喘息，外院曾诊断支气管哮喘，予以规则吸入治疗，控制可，入院前2年出现反复咳嗽，白痰为主，可见棕褐色胶冻状痰，伴有胸闷，对症抗感染治疗后症状可缓解，但易反复，入院前4月患者自觉症状加重，咳嗽黄痰，见棕褐色胶冻状痰咯出，伴有间断发热，体温最高达38.5度，无规律，伴有喘息明显，活动后气促，登楼为主，曾入外院就诊，予以抗感染（具体不详）治疗。胸部CT提示右肺上叶实变影伴双侧支气管扩张。临床考虑右肺结核可能，予以四联抗结核（HREZ）治疗，治疗期间复查胸部CT未见明显好转，病灶有游走，至我院，为进一步诊治入院。既往胃纳可，夜眠佳，二便正常，体重无明显减轻。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、疟疾等传染病史，既往有花粉过敏史，否认药物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。已婚，配偶及女儿体健，其母有支气管哮喘病史。

入院后检查:生命体征平稳，呼吸稍急促，口唇及甲床无发绀。双肺气肿征，双肺呼气少许相哮鸣音。血常规：WBC14.54×/L，Neu%45.6%，Eos%15.5%，HGBg/L。总IgEIU/L；曲霉特异性IgE1.29IU/ml；烟曲霉抗原皮肤试验呈速发阳性反应；G试验：90.3pg/mL；血沉：56mm/h。肝肾功、生化未见明显异常。结核抗体（-）；T-spot（-）。3次痰抗酸染色未见抗酸杆菌。支气管镜检查提示右侧上叶管腔内见黄色粘痰阻塞管腔，支气管肺泡灌洗液见曲霉生长。肺功能示：舒张试验（+）。通气功能中度减退（阻塞性）（FEV1：1.84；FEV1(%):52.0%；FEV1/FVC(%):63.6%)。

入院后予以哌拉西林他唑巴坦+阿奇霉素抗感染、解痉化痰治疗,咳嗽、咯痰较前好转，但喘息好转不明显。年12月2日外院胸部CT示（图1）双肺见多发成簇的条柱状透亮影伴周边斑片影，右肺上叶见实变影。年4月12日复查胸部CT示(图2)双侧支气管扩张伴感染，双肺多发斑片影、实变影、结节影以右肺中叶及左肺舌段为主，较前比较部分病灶吸收，部分增多。年4月13日电子支气管镜示（图3）声门、气管、隆突正常；右中叶及左舌叶支气管内见大量黄色胶冻状粘痰。支气管肺泡灌洗液培养见曲霉生长。当时考虑患者为变应性支气管肺曲霉病，予以强的松30mg，口服，1次/日，伊曲康唑口服液mg，口服，2次/日。咳嗽喘息症状明显减轻。一周后复查外周血嗜酸细胞恢复正常，总IgE明显降低，强的松逐渐减量。强的松及伊曲康唑总疗程6月后停药，随后信必可ug吸入2次/日，6月后复查胸部CT（图4）见双侧中心性支气管扩张，痰栓较前明显好转。

图1

图2

图3

图4

患者最后诊断：变应性支气管肺曲霉病。

二．经验总结与误区分析

本例患者的治疗过程值得深思，尽管近几十年对于ABPA的报道不断增多，但由于本病临床表现缺乏特异性，加上认识水平和（或）医疗条件限制，常造成误诊误治。

回顾上述病例，我们可以找出以下几条诊断线索。首先，患者既往有支气管哮喘病史，且常规哮喘治疗，控制较差，同时具有典型的咳胶冻状痰栓病史，其次总IgE及外周血嗜酸细胞明显升高，胸部CT提示典型的中心性支气管扩张，病灶游走，同时抗结核治疗无效。因此，需警惕ABPA的可能。此外，本例患者诊断明确后予以激素及伊曲康唑口服液治疗后，症状明显好转，胸部影像明显改善，其疗效亦进一步证实了该疾病诊治方向的正确性。

变应性支气管肺曲霉病（Allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA）是机体对曲霉抗原发生超敏反应引起的一种疾病状态。年Hinson等最先对ABPA进行报道。ABPA患者发病年龄多为30-40岁，无性别差异，常见于支气管哮喘及囊性肺纤维化患者，临床主要症状表现为咳痰、喘息、咯血、低热。其中咳胶冻状痰栓，为其特征性表现，发生率约占69%。

对于ABPA的诊断标准，目前主要依据美国感染学会制定的诊断标准：即诊断项目分主要标准和次要标准，主要标准包括：

①支气管阻塞症状发作；

②胸部影像检查存在或既往有肺部浸润影；

③烟曲霉抗原皮肤试验呈速发阳性反应；

④外周血嗜酸性粒细胞升高；

⑤血清曲霉抗体沉淀素试验阳性；

⑥血清总IgE抗体升高；

⑦中心性支气管扩张。

次要标准包括：

①痰培养见曲霉；

②有排棕褐色痰栓的病史；

③曲霉抗原皮肤试验呈迟发阳性反应；

④血清曲霉特异性IgE和（或）IgG抗体升高，高于对曲霉高敏的哮喘患者水平两倍以上。

根据有无中心性支扩将ABPA分为两类；分为血清学阳性的ABPA（ABPA-S）和中心性支气管扩张的ABPA（ABPA-CB）。时至今日，这些诊断标准仍面临挑战，一直存在争议。

其误诊的原因有：

①认识不足:近年来，ABPA在我国的发病率虽然有增加趋势，但其发病率相对较低，由于临床表现和实验室检查缺乏特异性，基层医生对ABPA认识程度低，临床经验少，容易误诊。并且ABPA患者不一定存在机体抵抗力下降情况，难以考虑到真菌感染的可能，其次结核专科医生，有先入为主的思想，易把一些不典型的肺部疾病首先考虑为菌阴肺结核从而进行诊断性抗痨治疗，延误病情。

②结核发病率增高，但病情复杂多样，耐药菌率增高；

③临床症状与肺结核、肺炎、肺癌相似。

④ABPA胸部影像多种多样。部分肺部浸润表现为一过性或游走性；因支气管痰拴阻塞形成具有特征性的“指套样”和“牙膏样”，阻塞部位远端继发感染形成阻塞性肺炎或肺不张;慢性者形成纤维化，呈结节性、弥漫性间质性肺浸润、支气管扩张影像。

⑤部分抗结核药物兼广谱抗菌效果，使阻塞性炎症好转，患者临床症状及胸部影像学表现也有所好转，使临床医生误认为抗结核治疗有效，而更坚持原诊断，导致误诊。

⑥缺乏对病史的系统分析:本组主要特点是病程长、易复发、痰培养阴性。而结核患者经正规抗结核治疗如果有效，不易出现好转与恶化的反复交替；肺结核患者痰培养往往容易找到结核菌。

⑦未全面、细致行实验室检查，部分检查未开展。医院无法行总IgE及过敏源检测。

防范误诊对策：

①对于中心性支气管扩张应想到ABPA的可能，胸部HRCT是最佳诊断方法。胸部CT均有黏液栓排出后出现典型中心性支气管扩张的表现。故如果发现胸部影像上同时存在中心性支气管扩张伴有粘液栓嵌顿、小叶中心性结节，累及三个或三个以上肺段，应高度警惕ABPA的可能。

②由于支气管哮喘患者为ABPA的常见人群，尤其是慢性持续性支气管哮喘、激素依赖性支气管哮喘，故门诊需提高警惕，建议对支气管哮喘病人进行常规曲霉皮肤试验筛查或曲霉特异性IgE，定期检测血清总IgE抗体及胸部影像。以期早期发现，避免误诊误治；

③对于临床疑诊肺结核但无病原学诊断依据时，均应行胸部CT和TBLB检查，注意与ABPA鉴别。

如果ABPA能在早期迅速被诊断和治疗，呼吸症状将能够减轻，肺功能得以改善，也能减少不必要的治疗（比如静脉输入抗生素等）。同时这也能预防支气管扩张和纤维化等的肺部长期损害。然而由于ABPA和其他相关疾病有很多重叠的临床和放射学特征使ABPA的诊断就更困难了。保持临床怀疑态度然后调查ABPA是很重要的。确诊应加有放射学和血清学的检查结果。医生还需在临床工作中做好追踪、随访工作，继续深入学习临床少见病的诊治方法，提高医务人员自身认识，增强自身素质。

参考文献

1.GreenbergerPA.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.JAllergyClinImmunol,2,(5)：-.

2.AgarwalR.Allergicbronchopulmonaryaspergillosis.Chest,9(3):-.

3.WalshTJ,AnaissieEJ,DenningDW,etal.Treatmentofasperillosis:clinicalpracticeguidelinesoftheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis,8;46:-.

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