时隔6年之后，慢性阻塞性肺疾病全球倡议组织（GOLD）近期发布的年版慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略（GOLD），对其先前的版本进行了首次重大更新，所变更内容包括了慢性阻塞性肺疾病（COPD）的定义、评估和治疗等多方面。本文主要介绍GOLD中，有关COPD患者ABCD评估和稳定期治疗方面的更新，希望能对读者有所裨益。

COPD患者的病情评估

COPD病情评估的目的是确定患者的气流受限程度，对健康状况的影响及其发生未来事件的风险（如急性加重发作、住院或死亡），从而指导患者的治疗。

尽管一秒钟用力呼气量（FEV1）是预测COPD患者死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但其准确性和便捷性还不足以单用于指导个体患者的药物治疗。因此，年版GOLD策略更新推出的ABCD评估工具，引入了患者报告的临床结局，以改变单纯依赖肺功能分级的传统COPD评估模式，并强调了预防急性加重的重要性。

但旧版ABCD评估工具在预测患者死亡率或其他重要临床结局方面，并不优于单纯的肺功能分级；而且在分组时，仍需引入肺功能分级指标，所以，其在指导个体患者临床用药方面仍存在明显局限性（如无法取得肺功能检查结果时）。此外，其D组患者的结局会受到「肺功能和/或急性加重史」这两个指标的影响，也容易造成混乱。

基于上述考虑，版GOLD指南将肺功能分级与新的ABCD分组方法相互独立，并突出了疾病症状和急性加重风险在指导治疗中的重要性；以便临床医生可以在某些情况下（如住院期间或突发急性加重时），仅通过评估患者的症状和急性加重史，即可确定其ABCD分组，并制定出相应的初步治疗计划。

而在进一步的诊疗过程中，通过肺功能评估和新版ABCD分组的联合应用，又可为患者下一步的治疗决策和预后评估提供更多、更全面的信息（图1）。

图1GOLD更新的ABCD分组模式

例如，在旧版ABCD分组中，两例FEV%预计值，且COPD评估试验（CAT评分）均为18分的患者，虽然在过去一年内，其中一例并无急性加重发作，而另一例有3次急性加重发作，却都会被列入GOLDD组。而在新版ABCD分组中，这2位患者将分属于GOLD4级，B组和D组，因而，根据新版ABCD分组制定的治疗方案会更有针对性。

稳定期COPD患者的药物治疗

针对新的ABCD分组模式，GOLD对稳定期COPD患者的药物治疗策略也进行了相应更新，并增加了全新的个体化用药方案及升、降级治疗流程图（图2）。

图2稳定期COPD的药物治疗策略图注：①绿色箭头代表首选路径；②对于主观症状水平和气流受限程度差异较大的患者，需作进一步检查评估；③LABA=长效β2受体激动剂，LAMA=长效抗胆碱能药物，ICS=吸入糖皮质激素。

其具体内容包括：

A组患者：推荐所有A组患者使用支气管扩张剂（短效或者长效），并根据治疗反应，决定是否继续、停用或者更换其他支气管扩张剂。

B组患者：B组患者的初始治疗应包括一个长效支气管扩张剂，如长效β2受体激动剂（LABA）或长效抗胆碱能药物（LAMA）。因为，其疗效优于按需使用的短效支气管扩张剂。如果单用一种支气管扩张剂效果不佳，建议联用2种，如LABA/LAMA。

此外，①对于B组患者，目前并无证据表明某类长效支气管扩张剂优于另一类，而具体选择那种药物，可根据患者用药后的效果来决定；

②对于重度呼吸困难患者，可联用两种支气管扩张剂（如LAMA/LABA），作为初始治疗；

③若加用另一种支气管扩张剂没能使症状进一步改善，推荐降级为单一支气管扩张剂治疗；

④B组患者可能存在影响患者症状及预后的合并症，需注意及时发现和处理。

C组患者：对于C组患者的初始治疗，应包括一种单一的长效支气管扩张剂。因为两个头对头比较研究显示，LAMA预防COPD急性加重发作的效果优于LABA，所以，建议该组患者首选LAMA治疗。

如初始治疗后急性加重仍持续发作，添加另一种长效支气管扩张（也就是LABA/LAMA）或联合使用LABA/吸入糖皮质激素（ICS），可能可使患者获益。由于ICS会增加一些患者肺炎风险，推荐首选LABA/LAMA。

D组患者：建议D组患者采用LABA/LAMA作为初始治疗，因为其效果优于单用这些药物。根据相关比较研究，如选用单一支气管扩张剂作为初始治疗，建议首选LAMA。

在预防D组患者急性加重发作和其它患者报告的终点事件方面，LABA/LAMA组合明显优于LABA/ICS。而那些具有提示为哮喘-COPD重叠综合征（ACOS）病史和/或征象的患者以及血中嗜酸细胞计数较高的患者，可能更适合将LABA/ICS作为其首选。

如患者使用LABA/LAMA治疗后，仍有进一步的急性加重发作，建议升级为LABA/LAMA/ICS三联疗法，或先转换为LABA/ICS，如无效再加用LAMA。

如LABA/LAMA/ICS三联疗法仍无效，可考虑以下选项：

①加用罗氟司特：适用于FEV%预计值，且存在慢性支气管炎的患者，尤其是那些近一年内至少有一次因急性加重发作而住院的患者。

②加用大环内酯类药物：有关阿奇霉素的可用证据最多，但应注意出现细菌耐药的可能。

③停用ICS：因为有研究显示，此类患者继续使用ICS无明显疗效，且不良反应增加（包括肺炎风险），而停用ICS不会带来额外风险。

编辑：李晴