我今天给大家分享的题目是经方的魅力，经方治疗肺痈的医案。

温某，男，62岁。

初诊时间：年4月29日。

主诉：发烧，咳嗽，气喘，心痛七天。

现病史：7天前，无明显原因，突然出现发烧，头晕，自测体温：39.2°C，在药店自行买了感冒药，无效，第二天开始出现咳嗽，咳痰不利；气喘，胸部隐痛，高烧，体温持续在39.1°~40°C左右，神志恍惚，家属于6月25医院诊治。

拍胸片提示：肺脓肿，立即收住入院。

住院期间予以青霉素，胰岛素，奥美拉唑，吗丁啉等治疗，病情未改善，于5月26日10点左右血常规回报：WBC：16.4*10/L↑，N：80.9，L↑：11.4；血红蛋白：g/l，血小板：↑，超敏C反应蛋白：mg/↑l；血气分析：pH：7.52，PCO2：4.51↑，PO2：8.43，氧饱和度：92.9↓，肺泡气氧分压：（A）：13.78；肺泡-动脉氧分压：4.68，标准碳酸氢根：29.9mmol/l，修正酸碱度：7.↑，修正氧分压：9.1↓，细胞内碱剩余：6.1↑，细胞外碱剩余：5.2↑；胸部CT回报：两肺多发感染，右肺显著，右肺上叶见大片状模糊密度增高影，可见实变密度影及充气支气管影，内见范围约67mm*48mm空洞影，内壁欠光整，腔内未见液平面，余肺内散在斑片状密度增高影，右侧胸腔后份见弧带状液密度影，两肺门无增大，纵膈未见肿大的淋巴结。

影像诊断：两肺多发感染，右肺显著。考虑右上肺脓肿，建议治疗后除外占位性病变，右侧少量胸腔积液。痰培养：少量G-杆菌，未检出真菌及抗酸杆菌。免疫五项：IgM：6.25↑，IgG：16.1↑.肿瘤四项标志：（CEA，HSE，等）均正常。肝功：AST：46↑，白蛋白：30.1↓直接胆红素：7.3↑，葡萄糖：9.49↑（空腹）。

西医诊断：1、肺脓肿；2、2型糖尿病；3、高凝状态；4、贫血轻度；5、呼吸性碱中毒（过度通气），低氧血症。

予以青霉素治疗6天后，即6月29日病情未得到丝毫缓解，仍高烧不退神昏，咳嗽，咳黄浓痰，量不多，气喘，不能平卧，动则加重，胸痛，食欲下降，家属着急，想转院治疗。

这个老人的亲戚和我熟悉，获悉我中西医都看，且擅长老年病和呼吸系统疾病，就联系我让我看看，目的：一是诊断；二是治疗，医院好？于是下午4月29日下午5点我下班后，来我们北医院，医院的住院部会诊。

病人当时的情况：端坐呼吸，面色紫红，口唇发绀，眼圈发青，咳嗽，咳黄痰，不利，气短，稍动则气喘加重，汗不多，胸胀痛，右侧明显，烦躁，失眠，大便3日未行，小便黄少，舌尖红苔黄腻，后根明显，脉滑数。体查：BP：/80MMHG，T：39.4°C，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右肺叩诊实音，心率92次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。既往病史不详，本次入院查血糖偏高。

（图为用中药前）

我的建议：1：病情重，起病急，目前的检查回报，结核不考虑，暂不需要转院，待做完支气管镜后再说：2：以前未曾吃过中药，配合中药治疗观察，烧若退了，诊断就会明确的。

中医诊断：肺痈痰瘀热互杂；西医诊断：1：肺脓肿；2：肺占位病变待排。

4月29日晚6点27分处方：芦根40，薏苡仁30，桃仁10，冬瓜子20，石膏30（先煎），蜜麻黄8，杏仁10，桔梗15，炙甘草15，葶苈子30，大枣10，麦冬20，法半夏10，枳实10，前胡15，白前10，五味子5，水煎服，一日一剂，取5剂。

二诊：年5月3日下午病人在家属陪同下，来我院门诊，进门诊时未见气喘，自述服中药后第二天下午体温降到37.2°左右，第三天后体温正常，未超过37°，气喘减轻，咳嗽仍明显，咳黄浓痰，第五天后气喘消失，胸痛稍减轻，余症同前，睡眠欠佳，痰多，色黄，咽干。舌红苔薄白少津，脉滑数。考虑体温正常，肺热减轻，麻黄又影响睡眠，故去麻黄。

调方如下：芦根50，薏苡仁30，桃仁10，冬瓜子20，石膏30（先煎），杏仁10，桔梗15，甘草15，麦冬40，法半夏10，葶苈子30，大枣10，前胡15，枳实10，白芍20，白前10，大米30，水煎服，一日一剂。6剂。

三诊：年5月11日

气喘消失，咳嗽减轻，咳黄浓痰减少，无胸痛，精神略差，食欲可，舌红苔薄白，脉滑微数。

5月10日复查胸部CT示：右肺脓肿治疗后复查，右肺上叶片状实变，其内见不规则空洞，直径约32mm，内缘较光滑，见一液平，与4月26日对比，病灶吸收减少，空洞影缩小，右侧胸腔后份积液基本吸收。影像诊断：对比前片空洞影缩小，另两肺多发感染灶也较前不同程度的吸收。5月5日行支气管镜：右上肺少量淋巴细胞，浆细胞浸润；5月7日痰培养：未检出细菌和真菌，未检出抗酸杆菌。

辨证同前；调方：

芦根50，薏苡仁30，桃仁10，冬瓜子20，桔梗15，甘草15，麦冬40，法半夏10，葶苈子30，大枣10，前胡15，枳实10，白芍20，黄芪20，炮山甲10。因病情好转，病人要求出院，家在外地，故开7剂。

四诊：年5月18日

患者除少量咳黄白痰外，轻微咳嗽，口干，无气喘，胸痛，舌红苔薄白，脉滑细。原方基础上加天花粉15，继服15剂。

五诊：年6月10日复查CT：提示：病灶明显吸收。停药。

（图为复诊后）

六诊：年7月5日

诸症消失，无不适，精神可，来我院复查胸片：与5月24日对照：右上肺病灶较前明显吸收，囊腔及液平面消失，右上肺见散在条索状斑点，密度增高影，边界欠清晰，密度不均。诊断意见：右侧肺脓肿明显吸收好转，病愈。

强调：病人住院近半月，青霉素用了10天，用药7天内病情未改善，加了中药后明显好转，从整个治疗过程来看，结合检查，可以排除肺结核和肿瘤。

体会

本病属西医：肺脓肿，中医“肺痈”范畴

一、肺痈病理机制解析：总病机为早中期痰热瘀夹杂伴气滞津伤，后期气虚，余邪未尽。分期：

1、初期：感受外邪，内犯于肺，郁而化热，炼液为痰，反过来痰热又蒸灼肺脏，热壅血瘀，壅遏气机，耗伤津液。初期以痰热为主。

2、中期（成痈期）：热盛蒸液成痰，气分热毒入及血分，伤及血脉。血为之凝形成瘀血为脓。

3、溃脓期：痰热瘀阻于肺络，肉腐为脓。

4、恢复期：脓疡内溃外泄后，邪去正虚，余邪未尽

经方的魅力

本案共选用了6个伤寒论和金匮要略中的经方：

1、麻杏石甘汤，葶苈大枣泻肺汤，千金苇茎汤，排脓汤，排脓散，以及麦门冬汤，总共这么六个方。病机：痰热壅肺（宣清为主）肺痈初期

2、葶苈大枣泻肺汤组成仅有2味，泻肺平喘利水，与麻杏石甘汤合方应用，合方既能增强主治肺热证，又能增强主治肺痈酿脓证（肺痈成脓期）。

3、千金苇茎汤：清热化痰祛瘀排脓，可以在初期，成痈期和溃脓期都可以，本人体会最好在初期和成脓早期就用，只要有黄痰或胸痛，避免进入到溃脓期。

《金匮要略论注》：此治肺痈之阳剂也。盖咳而有微热，是在阳分也；烦满，则挟湿矣；至胸中甲错，是内之形体为病，故甲错独见于胸中，乃胸上之气血两病也。故以苇茎之轻浮而甘寒者，解阳分之气热；桃仁泻血分之结热；薏苡下肺中之湿；瓜瓣清结热而吐其败浊，所谓在上者越之耳。

4、排脓汤：（成脓期和溃脓期）肺痈，咳而胸痛，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥（开放性）皮下浅部。

5、排脓散：枳实行气散结，治炎症浸润，白芍助枳实，活血，解肌痉挛，缓解浸润，桔梗排脓或防治化脓。（闭合性）皮下深部。

6、麦门冬汤，滋养肺胃，降逆和中，培土生金。后期加大剂量黄芪，炮山甲有托毒，排脓，愈疡之用。

今天我就讲到这里，非常感谢各位老师的聆听，有不对的地方还请大家批评指正，谢谢大家。

殷银霞

北医院

老年病科主任医师

深圳市龙岗区首批深龙卫生B类英才

全国第二批优秀中医临床人才

第二批国家中医药管理局中医药文化

科普巡讲团专家成员

中国老年学和老年医学学会

中西医结合分会常委

世界中医药学会联合会中医膏方

专业委员会常务理事

中华中医药学会养生康复分会

委员会委员

深圳市中西医结合虚证与老年病

专业委员会副主委

工作期间

发表论文30余篇

主编或参编专著3部

完成或参与完成省级立项课题8项

获奖4项

参与国家自然科学基金1项

专业特长

老年病及呼吸病的中西医治疗

尤其擅长运用中药治疗支气管哮喘

慢性咳嗽，过敏性鼻炎

各种原因的发烧

肺间质纤维化

慢性阻塞性肺疾病

肺心病，高血压病

冠心病及糖尿病等老年常见病及老年痴呆等殊疾病

以及各年龄段人群的体质调理

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