糖皮质激素的作用可分为基因组效应和非基因组效应。其中起主要作用的是基因组效应，糖皮质激素和细胞胞浆内的受体结合，进入细胞核，在基因水平上调控各类炎症蛋白的合成，因此起效需要一定时间。非基因组效应起效快，并且与剂量相关。大剂量或冲击剂量糖皮质激素,能快速起到一定的非基因组效应。

糖皮质激素既可以作用于结构细胞，包括上皮细胞、内皮细胞、平滑肌细胞和腺体细胞，抑制细胞因子、渗出和腺体分泌。另一方面，糖皮质激素还可以作用于炎症细胞，通过减少炎症细胞的数量和抑制细胞因子的产生来达到抑制炎症反应的目的。

人体正常分泌的是氢化可的松，因此可以认为氢化可的松的效能是生理性的。它同时具有糖皮质激素和盐皮质激素的作用，在比较各项糖皮质激素的作用时，作为标准单位1，甲泼尼龙的糖皮质作用为5，盐皮质作用为0.5，地塞米松的糖皮质作用为20-30，无盐皮质作用。等效剂量和糖皮质作用成反比，20mg的氢化可的松=4mg的甲泼尼龙=0.75mg地塞米松。

在半衰期方面，氢化可的松的半衰期为8-12h，甲泼尼龙的半衰期为12-36小时，地塞米松的半衰期为36-54小时，分别为短效、中效和长效激素。

在激素替代方面，小手术如腹股沟疝修补术、肠镜检查等，使用平常剂量的激素即可，无需替代治疗；中等手术如开腹胆囊切除术或关节置换手术，除常日剂量外，术前给予50mg氢化可的松，在接下去的24h内追加氢化可的松25mgq8h，之后恢复术前剂量；大手术如体外循环手术、肝叶切除术，除常日剂量外，诱导前给予mg氢化可的松，接下去的24小时追加氢化可的松50mmgq8h，之后剂量每日减半直到术前剂量。

从这里我们可以看出，患者由于各种原因缺乏生理性的糖皮质激素，所以替代治疗方面，不会应用甲泼尼龙或是地塞米松这类激素，而是应用氢化可的松。此外，肾上腺皮质功能不全的患者术中慎用依托咪酯。

研究证实证实甲泼尼龙的效果不劣于地塞米松。

糖皮质激素在围术期的第三大用途是哮喘患者的管理。图中的表格显示了哮喘患者具体的评估以及处理，对于有日常症状或肺活量测定异常，ACT评分＜20分的患者，需要进行术前的激素治疗。总结成一句话，也就是对于控制不佳的成人患者，建议术前5日每日口服泼尼松龙40mg或静滴氢化可的松mgq8h。对于控制不佳的儿童，术前3-10日每日口服泼尼松或泼尼松龙1mg/kg(最大剂量50mg)。氢化可的松或甲泼尼龙均可为替代选择。

文献研究也证明了术前对高危患者进行糖皮质激素预处理可有效降低插管后喘鸣的发生率。

对于术中出现的急性支气管痉挛，uptodate上的建议是：第一步，%纯氧手动通气；对于轻度的支气管痉挛，只需要加深麻醉深度，如静脉推注丙泊酚或氯胺酮，提高吸入麻醉药物浓度即可；如果气道痉挛仍不缓解，可以使用短效支气管扩张剂，如沙丁胺醇，喷8-10次；对于更为严重的支气管痉挛，可使用抗胆碱能药物如阿托品；针对复发性支气管痉挛，可使用肾上腺素和硫酸镁，糖皮质激素只作为二线药物，原因是起效需要4-6小时。

回顾文献，我们可以看出，在考克兰文献系统和各大指南中，糖皮质均为二线药物。

在澳大利亚的指南中，并没有推荐使用糖皮质激素；在英国的指南中，推荐成人使用氢化可的松mg；在美国的指南中，推荐成人静脉注射甲泼尼龙mg或者口服泼尼松50mg，在这份指南中尤其指出，糖皮质激素的使用首先考虑既往有过不明原因的过敏或哮喘患者或者长时间严重过敏的患者。没有证据证明糖皮质激素一定有效，但是可能能在一定程度预防潜在的过敏反复或长时间的过敏。欧洲过敏和临床免疫学会的儿科指南中推荐了静注氢化可的松或甲泼尼龙，或者口服泼尼松；同时指出喷雾或骨内输液也是可行方案；但因为起效较慢，不作为一线药物；糖皮质激素对于过敏的作用并没有足够证据支持。

但在实际使用方面，调查显示，医院的急诊部，糖皮质激素的使用率从年的22%上升到了4年的50%。

对于具有喉头水肿再插管高危风险的患者，可在拔管前给每4小时给予甲泼尼龙20mg，共4次，或拔管前4h给予40mg甲泼尼龙。这个方案比较适用于术后回ICU拔管或ICU的病人，对于我们大部分＜4小时的手术，应用有限。文献回顾也证实了多次大剂量给药可显著降低因喉头水肿再插管风险。

小结

糖皮质激素的围术期应用

一、围术期替代治疗（请回顾原文）

二、PONV的防治

1.成人

1）麻醉前或诱导时静注DEX5-10mg（专家共识）

2）诱导时或术毕，静注甲泼尼龙20-40mg（专家共识）

3）诱导后DEX4mg（uptodate）

2.儿童

DEX0.25mg/kg，最大剂量4mg（uptodate）

三、哮喘患者的管理

1.对于控制不佳的成人哮喘患者，建议术前5日泼尼松龙40mgqdperos或氢化可的松mgIVq8h。

2.对于控制不佳的儿童，泼尼松或泼尼松龙1mg/kg(最大剂量50mg)，qdperos，3-10d。氢化可的松(4mg/kg，q6h，最大剂量为mg)或甲泼尼龙(1-2mg/kg，qd，最大剂量为mg)均为替代选择。

四、急性过敏反应中的应用

1.成人：静脉注射甲泼尼龙mg或者口服泼尼松50mg。

2.儿童：静脉注射甲泼尼龙1mg/kg（最大剂量mg）。

五、剂量换算

20mg氢化可的松=4m甲泼尼龙=0.75mg地塞米松

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