摘要

年发表的《胸外科围手术期肺保护的专家共识》(以下简称《共识》)首次提出了“围手术期肺保护”的概念。围手术期肺保护是加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)的重要组成部分,加强围手术期肺保护可以显著减少肺部并发症的发生、降低死亡风险。版《共识》将更加合理、规范,并有效推动多学科模式下的肺保护理念在临床的广泛应用。

概念：

围手术期肺保护的概念延用版广义肺保护的概念,即主动地针对各种原因和危险因素引起的、可能或已经发生的肺部损伤进行预防和治疗,以防止各种肺部并发症的发生,维护患者肺功能,促进早日康复。

围手术期常见肺部并发症及其危险因素

围手术期常见肺部并发症

研究显示,术后肺部并发症是胸部手术围手术期主要风险之一,发病率高达15%~40%,其中肺炎19.5%、肺不张8.4%、7d以上持续肺漏气7%~15%、胸腔积液6.8%、肺水肿5.5%、痰潴留4.7%、呼吸衰竭0.5%~3.7%、ARDS0.3%,导致住院时间延长1~2周。

围手术期肺部并发症的主要危险因素

胸外科围手术期肺部并发症的主要危险因素包括患者基础状况相关因素和手术相关危险因素两个方面。

(1)

术前危险因素

术前危险因素主要是患者基础状况和合并疾病等,主要包括以下9个方面。

1)吸烟

吸烟者发生肺部并发症的相对危险是非吸烟者的1.4~4.3倍。

2)健康状况和其他危险因素

①术前营养不良、血浆白蛋白低者发生肺部并发症的几率明显增加。

②糖尿病是下呼吸道感染及其感染严重程度的独立危险因素。

③贫血及心、肝、肾等脏器功能不全也可增加肺部并发症发生的风险。

3)肺部基础疾病

伴随的肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、哮喘、结核及其它病变引起的间质性肺炎及特发性肺间质纤维化等,可增加术后肺部并发症发生的风险。

4)年龄

年龄70岁或75岁是术后肺部并发症发生的危险因素。

5)肥胖

尽管多数研究并未发现肥胖和术后肺部并发症之间存在相关性,肥胖通常仍被认为是一个危险因素。

6)长期卧床

长期卧床可造成以下影响:

7)呼吸道存在致病性定植菌

呼吸道存在致病性气道定植菌与术后肺炎发生密切相关,高龄、长期吸氧和重度COPD是其存在的主要危险因素。

8)肺功能下降

肺功能降低是术后肺部并症发生的主要因素。

9)既往治疗病史

术前长期应用激素、新辅助放/化疗以及既往有胸部手术史及外伤史等可增加肺部并发症的风险。

(2)

术中危险因素

术中危险因素包括麻醉或手术操作导致的直接及间接创伤等。

1）麻醉相关危险因素：麻醉类型、药物选择和操作方式均可影响术后肺部并发症的发生。

2）手术相关危险因素：手术部位、方式、时间和手术操作均可影响术后肺部并发症的发生。

(3)

术后危险因素

术后危险因素主要包括体液平衡、疼痛、排痰、下床活动和术后其他并发症的处理等,主要与术后管理关系密切。

1)体液平衡:胸外科术后,特别是全肺切除术后,需严格管理液体摄入,同时防止补液过少,影响正常组织灌注,导致急性肾损伤。

2)疼痛:①镇痛不完善将影响休息和睡眠,造成免疫力和和体力下降;同时,疼痛使患者不敢深呼吸和用力咳嗽,影响呼吸道分泌物的排出。②镇痛过度可能降低呼吸道的敏感性,抑制咳嗽反射,容易发生误吸和吸入性肺炎。

3)排痰不充分痰液粘稠、咳嗽反射减弱或患者因疼痛或力量不足等导致咳痰能力下降,以及呼吸道纤毛运动障碍和支气管痉挛等因素,可导致排痰不充分,痰液阻塞呼吸道,易诱发肺不张、气道感染甚至呼吸衰竭。

4)下床活动延迟:术后早期未能下床活动,易引起肺不张、肺炎及静脉血栓栓塞症等并发症。

5)血糖控制不佳：糖尿病患者围手术期肺部并发症增加。研究表明,术后胰岛素抵抗与术后肺部并发症的发病率和死亡率相关。

6)误吸:术后可因麻醉药物或插管损伤抑制呼吸道的保护性反射,以及患者的胃食管反流或术后呕吐,造成胃内容物误吸,引起呼吸道梗阻、痉挛、缺氧和吸入性肺炎(化学性损伤及继发感染)。

7)胸腔积气、积液等因素:少量的胸腔积气和积液通常对通气功能影响不大,中等量甚至大量的积气、积液则限制呼吸运动的幅度,影响通气功能。

8)术后使用呼吸机辅助通气。

围手术期肺保护的策略与措施

围手术期肺保护的目的是维护肺功能,防止肺部并发症的发生,使患者安全渡过围手术期,保障手术效果。围手术期肺保护措施应从术前开始,并贯穿于术中和术后。

1

术前评估

①认真询问病史

②有无发热、胸痛;

③如有呼吸困难,应区分是吸气性、呼气性或混合性。

④有无哮喘病史及哮喘发作的诱因;

⑤抗生素、支气管扩张剂和糖皮质激素的使用情况;

⑥吸烟患者需了解其日吸烟量、吸烟年限以及术前戒烟时间;

⑦是否从事有害工种,如煤矿、石棉等;

⑧体重变化。

2

详细的体格检查

①体型与外貌

②呼吸运动:静息状态时呼吸频率25次/min常是呼吸衰竭的早期表现;呼气费力则提示有气道梗阻;反常呼吸运动则提示膈肌麻痹。

③胸部听诊。

3

术前肺功能评估：

肺功能检查(pulmonaryfunctiontest,PFT)是最早用于术前肺功能评估的方法之一。

可以反映患者通气功能、气道阻塞情况以及弥散功能。

①FEV1是预测肺切除手术风险的独立危险因素。肺功能检查结果异常,尤其是FEV1较低患者,其术后肺部并发症发生风险较高。

②心肺功能运动试验(CPET)运动负荷测试,能够反映患者氧转运能力,提供患者更准确的心肺有氧代谢能力的信息。

③术前1周内的爬楼试验可以较好地反映术后并发症的风险以及患者的预后。

④呼气峰值流量(peakexpiratoryflow,PEF)是用于肺功能评价的简易通气指标,又称最大呼气流量,是指呼气流量最快时的瞬间流速。若PEFL/min,术后易致咳痰无力,而导致肺部感染。

4

实验室检查

①血常规检查中血红蛋白g/L、血细胞比容60%,如无特殊情况(如真性红细胞增多症等),常提示慢性缺氧。

②血生化检查中血尿素氮7.5mmol/L,预示术后肺部并发症发生风险增加;

③术前血清白蛋白降低(35g/L)是术后肺部并发症发生的独立危险因素,也是术后30d死亡率的最重要的危险因素。

④动脉血气分析可以反映患者肺部功能、疾病严重程度和病程缓急。若术前PaCOmmHg,术后肺部并发症则增加。

5.其他辅助检查胸部X线正侧位片和CT检查可评估有无气管偏移、桶状胸或气道狭窄和阻塞等情况。心电图可提示部分明显的肺功能障碍。超声心动图检查中应特别 　　

本共识是在版的基础上加入了围手术期肺保护新的理念和新的措施,并更加紧密地与加速康复理念结合。加速康复需一系列有效措施的有机整合,是多学科协作的过程,除外科医师、麻醉师、康复治疗师和护理人员外,还包括患者及其家属的积极参与。对于胸外科手术而言,围手术期肺保护是减少术后肺部并发症发生的关键措施。

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