刘坤徐美英黄成娅童朝阳吴镜湘

上海医院麻醉科

国际麻醉学与复苏杂志,,41(04):-.

DOI:10./cma.j.cn--

基金项目

上海市科委西医引导项目（）；上海市卫生和计划生育委员会课题（

ORIGINALARTICLES

老年患者常伴有肺功能减退，使麻醉手术风险增加，尤其是肺部切除手术，其麻醉苏醒期存在一定风险。低氧血症被认为是其术后苏醒期最常见的并发症之一。文献报道，机械通气中实施保护性肺通气策略可明显改善老年患者肺部通气、提高氧合指数（OI）。目前临床常用的肺保护性通气策略是小潮气量结合一定程度的呼气末正压（PEEP）通气，小潮气量通气的作用已经得到越来越多的研究证明，但如何优化PEEP设定存在争议；另外，由于手术切除部分肺组织，导致患者肺容积、肺动态顺应性（Cdyn）等发生变化，仍采用5cmH2OPEEP并不合适，而应该根据残余肺的容积和Cdyn对PEEP进行个体化的设置才更加合理。但个体化设置PEEP后能否改善肺部氧合和呼吸力学仍不明确。

电阻抗断层成像（EIT）技术是一种无辐射功能成像方式。临床上，EIT通过测量患者表面的电压来分析胸腔内的电导率分布，评估机械通气患者的呼吸状况和局部肺通气。有研究报道，EIT可以用来个体化设定PEEP从而改善肺部通气，降低驱动压（ΔP），实现保护性通气。本研究拟利用EIT技术获得最佳PEEP的个体化通气，观察其能否改善老年患者肺切除术后呼吸力学及氧合。

1资料与方法

1.1　临床资料

收集年7月—年6月择期行胸腔镜肺切除术的老年患者82例，所有患者入组前均签署书面知情同意书。纳入标准：①择期全身麻醉下行胸腔镜肺切除术；②术中需要肺隔离实施单肺通气；③在苏醒室呼吸机辅助30min以上；④ASA分级Ⅱ、Ⅲ级；⑤年龄≥65岁；⑥术前有完整肺功能检查报告。排除标准：①术前肺功能差不能耐受单肺通气；②术前存在支气管扩张、呼吸道感染、持续咳嗽咳痰、肺内分泌物多等情况（ml/d）；③任何不适用EIT测量的状况（起搏器、自动埋藏式除颤器、植入泵）；④术中血流动力学不稳定（MAP波动值超过基础值的30%）；⑤PEEP滴定不能耐受［气道峰压（Ppeak）40cmH2O或MAP60mmHg］；⑥单侧肺全切。按随机数字表法将患者分为对照组（PEEP=5cmH2O）和个体化PEEP组，每组41例。

1.2　研究方法

1.2.1　麻醉方法

术前常规监测无创血压、ECG、SpO2。麻醉诱导：面罩预给氧，FiO2%；靶控输注丙泊酚4.0mg/L、顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg，待患者意识消失后，手控球囊辅助通气。设置容量控制模式：潮气量8ml/标准公斤体重（PBW）［男性PBW=50.0+0.91×（身高－.4），女性PBW=45.5+0.91×（身高－.4）］，呼吸频率15次/min，吸呼比1∶2，PEEP5cmH2O，FiO2%。术中靶控输注丙泊酚2.0mg/L，0.1μg·kg?1·min?1瑞芬太尼维持镇痛，0.12mg·kg?1·h?1顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松，剂量根据实际情况需要调整。充气式加温毯对患者持续保温，维持鼻咽温在36°C以上。翻身侧卧位后，设置单肺通气模式：潮气量6ml/PBW，其余参数同上。关胸双肺通气时，手控（30cmH2O）用60%的氧浓度混合气体进行肺复张。手术结束后停止麻醉药物注射，送入苏醒室，常规监测有创动脉压、ECG、SpO2，呼吸机设置为同步间歇指令通气模式，潮气量8ml/PBW，FiO%；对照组PEEP为5cmH2O，个体化PEEP组PEEP采用EIT法滴定，其余参数同上。患者清醒后给予新斯的明1mg与阿托品0.5mg合剂拮抗肌松。Steward评分4分拔管，拔管后面罩吸氧，氧流量5L/min，呼吸循环稳定后送入病房。

1.2.2　EIT滴定PEEP方法

肺电阻抗断层成像仪绑带缚于患者第4肋间水平，然后调整呼吸机参数，待信号连接稳定开始记录。PEEP值从15cmH2O开始滴定，每隔1min减少2cmH2O，滴定至1cmH2O完成数据采集。存储为EIT文件后通过其数据分析软件滴定分析，最佳PEEP值被定义为肺塌陷和肺过度膨胀的平衡点。

1.3　观察指标

记录患者性别、年龄、BMI、并发症（高血压、糖尿病）情况、吸烟史、饮酒史、第1秒用力呼气量、最大通气量、输液量、手术方式及手术时间等基线资料。同时记录患者进入苏醒室时（T1）、机械通气0.5h（T2）、出苏醒室时（T3）时的Ppeak、平均气道压（Pmean）、Cdyn、PaO2、PaCO2、pH、MAP，计算OI、ΔP（Pplat－PEEP），记录血管活性药物使用情况和PACU期间低氧血症（SpO%）发生率。

2结果

2.1　两组患者基线资料比较

两组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级、MVV、FEV1、输液量、手术方式及手术时间等方面差异无统计学意义（P0.05）。

苏醒室双肺通气时，通过EIT滴定的个体化PEEP范围在7~11cmH2O，中位数为9cmH2O，明显高于对照组的5cmH2O。

2.2　两组患者不同时间点OI、ΔP、Cdyn比较

T2时个体化PEEP组OI、Cdyn高于对照组，ΔP低于对照组（P0.05，表1）。

2.3　两组患者不同时间点Ppeak、Pmean、pH、PaO2、MAP比较

与对照组比较，个体化PEEP组T2时Ppeak、Pmean升高（P0.05），两组pH、MAP、PaCO2差异无统计学意义（P0.05），见表2。

2.4　两组患者拔管时间、苏醒室停留时间、低氧血症发生率及血管活性药物使用情况比较

个体化PEEP组术中血管活性药物的使用多于对照组（P0.05）；两组患者苏醒室停留时间、拔管时间差异无统计学意义（P0.05）。拔管后个体化PEEP组3例发生低氧血症，对照组5例发生低氧血症，但两组低氧血症发生率差异无统计学意义（P0.05）。见表3。

3讨论

本试验针对老年肺部手术患者术后，通过EIT获得患者肺膨胀和塌陷的平衡点作为最佳PEEP。本试验研究结果表明，通过EIT滴定的最佳PEEP值明显高于对照组，个体化PEEP组可显著提高机械通气时的OI、降低ΔP、提高Cdyn。

Pereira等在一项食管患者的研究中也发现，应用个体化滴定的PEEP可以有效改善术中氧合和呼吸力学，但在术后患者氧合方面差异无统计学意义，与本试验研究结果一致，可能是因为除了Cdyn以外，老年人术后自主呼吸功能的恢复也是影响氧合的原因之一。研究中接受PEEP滴定的患者在滴定过程中有9个患者使用血管活性药物，但在通气过程中两组患者血管活性药物使用上差异无统计学意义，这与Pereira等的研究结果一致，提示滴定步骤中高PEEP区间可能会影响静脉回心血流，但最后选定的最优PEEP（7~11cmH2O）并不影响血压。Leong等比较小潮气量联合不同PEEP对开胸患者术中单肺通气时发现，较大的PEEP并不能改善呼吸功能状态，术中Cdyn、OI差异并无统计学意义，但其研究中PEEP没有进行个体化滴定，可能所用的PEEP不一定适合研究对象，或者仍有较多肺泡未完全开放。本研究中，两组患者拔管后低氧血症发生率均低于此前相关报道（14%），原因可能是报道中患者在苏醒室FiO2较低；本研究中，出现低氧血症患者均为拔管后，其发生率及出复苏室时两组患者OI差异均无统计学意义，提示个体化PEEP通气作用可能主要体现在机械通气阶段，对患者拔管后自主呼吸影响不大。本试验以肺过度膨胀和塌陷的平衡点作为最佳PEEP，抵抗肺非重力依赖区部分的过度膨胀和肺重力依赖区的肺不张引起的Cdyn降低，增加Cdyn，降低ΔP。

本研究存在一些局限性，阿片类药物、镇静剂和神经肌肉阻滞剂都有可能对患者术后的呼吸产生影响，本研究没有监测患者麻醉药物残余，对术后肺不张的发生是否有影响缺乏有效监测；拔管后两组患者低氧血症发生率差异无统计学意义是否由于药物残余引起无法完全排除。本研究虽证实个体化滴定的PEEP能有效改善肺通气和呼吸力学，但患者在滴定过程中可能有潜在血流动力学不稳定的风险，需要引起警惕。

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