本文作者为，医院重症医学科王书鹏李刚*，本文已发表在《麻醉学大查房》年第1期上。

1.病例摘要

患者男，64岁，主因“咳嗽伴胸闷5个月”于年5月10日入院，既往无高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等病史，ASAⅡ级。入院诊断：右肺上叶癌（T3N1M0）、右肺上叶肺不张。

诊疗经过：入院查体：体温（T）36.4℃，脉搏（P）70次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）/80mmHg（1mmHg=0.kPa），体重67kg，全身浅表淋巴结未及肿大，右上肺呼吸音略低，余未见明显异常。胸部CT平扫提示：右肺门上软组织团块，左肺下叶局限性肺气肿，右肺下叶肺大泡，纵隔内多发肿大淋巴结。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。纤维支气管镜检查示：右上肺叶管口可见新生物，完全阻塞管口，活检病理提示为中分化鳞状细胞癌。术前肺功能检查示：第1秒用力呼气量（FEV1）80.8%，第1秒用力呼气量/用力肺活量（FEV1/FVC）76.6%，最大肺活量（MVV）L/min，考虑为阻塞性肺通气障碍，肺总量减低，弥散量减低，MVV降低。胸外科考虑患者手术指征明确，遂在静吸复合全身麻醉下行右肺上叶袖状切除术，历时约8h，术后患者清醒后拔除双腔气管插管，患者即刻出现呼吸困难，听诊双肺哮鸣音，考虑存在支气管痉挛，给予面罩吸入纯氧，动脉血气分析示：pH7.19，二氧化碳分压（PaCO2）56mmHg，氧分压（PaO2）mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）99.9%，碱剩余（BE）-7.6mmol/L，先后给予氢化可的松mg、氨茶碱0.25g静脉点滴，呋塞米（速尿）10mg静脉推注，患者症状无明显缓解，仍自觉呼吸困难，遂分次给予丙泊酚共mg及琥珀胆碱mg诱导麻醉，再次插管上机，吸痰为少量白黏痰，再次听诊双肺哮鸣音消失，支气管镜检查未见明显异常。术中液体总入量mL，其中晶体液mL，人工胶体液mL，出血约mL，尿量mL。

患者插管平稳后转入重症监护室（ICU），入室时神志清楚，应用呼吸机辅助呼吸，采用同步间歇指令通气（SIMV）＋压力支持（PS）模式，潮气量（VT）mL，呼气末正压通气（PEEP）5cmH2O，fmand12次/min，吸入氧浓度（FiO2）40%，PS12cmH2O，T35.6℃，心率（HR）90次/min，BP/71mmHg，动脉血氧饱和度（SpO2）98%~99%，右肺呼吸音低，余肺野呼吸音粗，双下肢无水肿，中心静脉压（CVP）7.5~10cmH2O。胸片示：双肺纹理增粗，右上肺中内带密度增高，双肋膈面光滑，右胸符合术后改变。入ICU后动脉血气分析示：pH7.44，PaCO.5mmHg，PaOmmHg，SaO.4%，BE-1.0mmol/L，血乳酸4.1mmol/L。实验室检查回报，白细胞（WBC）16.57×/L，中性粒细胞（N）94%，血红蛋白（Hb）g/L，血尿素（BUN）6.69mmol/L，肌酐（Cr）.1μmol/L，白蛋白（ALB）33g/L，B型钠尿肽（BNP）10.3pg/mL。患者呼吸情况改善，1h后尝试脱机，进行自主呼吸试验，5min内患者出现呼吸频速，约36次/min，HR增快至约次/min，测定潮气量为mL，自主呼吸试验失败，此时患者意识清楚，但无自主活动，四肢肌力1级，双肺听诊同前，腹胀明显，但无压痛。患者重新上机，呼吸模式改为压力支持通气，PS10cmH2O，予胃肠减压，至术后14h肌力逐渐恢复，再次评估为3~4级。动脉血气分析示：pH7.42，PaCO.4mmHg，PaOmmHg，SaO.5%，BE0.6mmol/L，血乳酸1.9mmol/L，FiO%。将压力支持水平降至8cmH2O，患者耐受良好，半小时后行自主呼吸试验，患者氧合良好，循环稳定，潮气量mL，顺利拔除气管插管，给予面罩吸氧，无不适主诉。拔管后再次行支气管镜检查提示：各管口通畅，双侧主支气管内有少量稀薄痰液，予吸出。患者肌力逐渐恢复至正常，但HR偏快，为~次/min，尿量少且色深，予积极补液治疗，患者HR逐渐得到控制。次日复查血气基本正常，转至胸外科病房，8d后出院。

2.术后呼吸衰竭的处理

2.1术后呼吸衰竭的定义

2.2术后呼吸衰竭的发病机制

2.2.1麻醉对通气功能的影响

2.2.1.1呼吸动力异常

2.2.1.2气道阻力增加

2.2.1.3弹性阻力增加

2.2.1.4诱发该患者麻醉苏醒期间出现支气管痉挛的可能原因

2.2.2麻醉对通气/血流匹配的影响

2.2.3导致术后呼吸衰竭的其他因素

请将您在临床实践中遇到的难题，通过《麻醉学大查房》的







































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