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有的放矢治疗肺脓肿伴脓胸

陶新曹谢万木刘颖梅黎斌斌曹彬

医院呼吸与危重症医学科二部临床微生物与感染实验室

肺脓肿是各种致病菌所致的肺部化脓性炎症，肺组织坏死、液化，形成脓腔，胸部X线显示肺实质内可见含液平面的空洞，内壁光整，周围有炎性浸润。脓肿破溃到胸膜腔可形成脓胸。肺脓肿及脓胸的治疗以脓液引流和敏感抗菌药物治疗为主。

基本情况：

患者男性，61岁，北京务工人员，主因“间断发热、咳嗽、咳痰6月，加重伴气短、咯血1月”于年7月5日入院。

患者6月前无明显诱因出现发热，体温最高38.7℃，伴畏寒，无寒颤，咳嗽、咳黄脓痰，乏力，无呼吸困难，无胸痛、咯血，无盗汗，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不适，自行口服“感冒胶囊、扑热息痛”治疗，体温可降至正常范围，仍有咳嗽、咳黄痰、乏力，此后患者间断出现畏寒、发热，测体温38℃左右，多次就诊药店及附近诊所，自行购买“扑热息痛、阿莫西林”等药物治疗。1月前出现胸闷、气短，左侧胸部隐痛，伴咯血，为痰中带血，色鲜红，每日4-5口，量约20ml，全身乏力显著，平路行走即感明显气短，未予重视。此后胸闷、气短逐渐加重，间断有畏寒发作，体温未测。6天前门诊行胸部CT提示左肺下叶片状高密度影，内可见空洞形成，双肺气肿（图1）。给予头孢抗感染治疗效果不佳，为进一步诊治收入我院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠差，体重减轻约4kg。

入院查体：T36.8℃P98次/分R26次/分Bp/81mmHg，表情淡漠，口唇发绀，左下肺呼吸音低，未闻及胸膜摩擦音，心律齐，腹软无压痛，双下肢无水肿。

既往高血压10年，最高/95mmHg，未诊治。无糖尿病、心脏病、脑血管病等病史。吸烟40余年，平均20支/日，饮白酒40余年，平均3-5两/日。

图1：胸部CT提示左肺下叶片状高密度影，内可见空洞形成，双肺气肿

初步诊断：

肺脓肿双肺气肿高血压1级（中危组）

诊疗经过：

入院查血常规：白细胞29.25×/L，中性粒细胞百分数92.1%，红细胞3.54×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L；C反应蛋白mg/L；PCT5.97ng/ml；血沉mm/h；血生化、血肿瘤标志物、G试验、GM试验均未见异常；血培养、痰培养未见致病菌生长，痰真菌涂片、抗酸杆菌涂片阴性。

入院后监测体温可见持续高热，38.5-39.5℃之间，呈稽留热型，诉左侧胸痛、气短加重，持续咳黄脓痰，痰无异常气味，未见咯血。给予头孢他啶抗感染治疗，入院后第2天行电子支气管镜检查示双肺各气管、支气管通畅，未见新生物及闭塞。左肺各支气管可见较多黄白色脓痰，左肺下叶为著，左肺下叶支气管充血水肿明显。左肺下叶肺泡灌洗液培养未见致病菌生长。入院后第4天复查胸片提示左下胸腔密度增高，局部可见气液平影，左侧心缘、膈面不清。患者感染中毒症状未见明显好转，入院后第7天行胸部超声示胸腔积液，经超声引导下行经皮肺组织穿刺活检术及胸腔置管引流抽液术，引流出黄色脓液约ml（图2）。

图2:超声引导下胸腔引流，黄色脓液

　转归：

患者感染控制不佳，可能存在混合感染，将抗生素升级为亚胺培南／西司他汀，同时每日给予胸腔冲洗治疗，入院第9天痰培养提示阴沟肠杆菌，药敏结果提示对亚胺培南和左氧氟沙星敏感。入院第11天将抗菌药物降级为左氧氟沙星治疗，好转出院。

肺部感染是临床常见的呼吸系统疾病，严重者可发展为感染中毒性休克，甚至导致死亡，肺部感染的病原体复发，包括细菌（如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等）、病毒（如流感病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、冠状病毒等）、真菌（如曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等）、非典型病原体（如军团菌、支原体和衣原体等）、其它病原体（如结核分枝杆菌、非结核分支杆菌、立克次体等）和寄生虫（如肺包虫、肺吸虫等）等。机体免疫力低下患者容易伴发人肺孢子菌肺炎、病毒性肺炎、侵袭性肺真菌病、非结核分枝杆菌和奴卡菌等肺部感染。随着人口老龄化、免疫力低下患者的增加、免疫抑制剂(如糖皮质激素、抗肿瘤化疗药物等)应用的增多以及各种侵入性治疗措施(如人工气道建立、机械通气等)的使用，肺部感染的治疗面临诸多挑战。

抗菌药物最理想的是根据病原学及体外药敏结果针对性用药，但初始抗感染治疗往往是经验性的，因为开始时无法得到病原学结果。经验性抗感染治疗必须全面考虑宿主因素，包括年龄、全身状况、基础疾病、感染严重程度、近期抗生素治疗情况（前3个月）、医院内病原体的耐药现状等，在保证疗效的同时，尽量减少不良反应的发生。轻中度感染患者应尽量选择针对性强的窄谱抗菌药物，危重感染患者当致病原不明时，则必须选用抗菌活性强、抗菌谱较广的抗生素。在治疗过程中反复留取标本进行病原学检查，一旦明确致病病原体，应选择最合适的抗生素（对病原体敏感、安全、费用低）进行降阶治疗。

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