摘译：安妮，蒋鑫；点评：袁红斌

海军医院

不同地区及医疗机构之间的临床操作存在明显差异。医疗服务的某些差异是有必要的，个体化医疗可以实现更佳预后。但是，某些情况下，医疗操作差异与不良预后相关。髋部骨折手术，可单独或联合应用全麻、椎管内麻醉、神经阻滞等方法。多项指南推荐采用椎管内麻醉，但指南推荐与临床实际之间存在差异，这其中的原因究竟为何，今天我们一同探究Anesthesiology近期的一项研究。

背景及方法

美国和加拿大每年完成的髋部骨折手术分别超过30万和20万例。髋部骨折手术的并发症发病率和死亡率较高，因此，提高此类患者的麻醉质量和预后至关重要。美、英、加的髋部骨折手术均存在全麻与椎管内麻醉的使用差异。虽然目前证据并不足以支持椎管内麻醉对改善术后结局的作用，但是，研究表明，椎管内麻醉可降低呼吸系统和凝血系统不良事件、减少住院时长。作者近期研究表明，如接受髋部医院的髋骨骨折手术椎管内麻醉使用率超过20%到25%，其风险调整生存率显著增加。

减少不明操作差异、改善预后的关键一环在于明确患者因素和其他因素（医院操作模式）分别对麻醉类型变异的影响权重。因此，作者进行基于人群队列的横断面分析，医院、麻醉医生及患者层面因素对麻醉种类选择这一操作差异的影响程度，识别各层面中显著影响患者接受椎管内麻醉可能性的特异指标。

根据注册方案，作者使用加拿大安大略联合管理数据进行基于人群队列的横断面分析。选择自年4月至年3月，行髋部骨折手术，年龄﹥65岁患者。使用广义线性混合模型（Generalizedlinearmixedmodels）分析分层数据，医院、麻醉医生及患者层面因素与椎管内麻醉使用之间的关系。通过接受椎管内麻醉的差异分配系数和中位数比值比估计各方面因素对变异的影响比重。

研究队列：接受急诊髋部骨折手术的安大略居民中年龄≧66岁者，使用加拿大干预分类代码识别髋部骨折手术。数据采集的起始时间为年4月，自此开始采用第十版国际疾病分类（ICD-10）代码识别诊断，截止至年3月。医院年髋部骨折手术量小于10例，或住院记录中缺失麻醉类型，则予以排除。

暴露因素：从出院摘要数据库中获取麻醉类型，分为全麻、腰麻、硬膜外麻醉、全麻联合椎管内麻醉。无全麻接受硬膜外或腰麻的患者被分为椎管内麻醉组，接受全麻（包括全麻联合椎管内麻醉）者被分为非椎管内麻醉组。

预后指标：30天全因死亡率和术后住院时长。

协变量：对每位患者，采集数据库中可获取的所有假定可能影响椎管内麻醉使用的变量。作者纳入了可能存在关联的因素，比如肺病的诊断与肺病的治疗。人口特征收集自注册人群数据库和加拿大人口普查。基于ICD-9/ICD-10和术前3年出院摘要数据库代码，识别所有合并症，统计术前住院时长，统计术前一年处方药的使用情况。计算住院患者一年死亡风险评分，以根据入院时变量评估死亡风险。此外，获取患者医院信息。记录每位医生的年龄、性别、执业年限，以及总手术量（髋部骨折手术及非髋部骨折手术）。医院的教学状况（如是否具有麻醉学住院医师培训项目）和实施手术前一年的髋部骨折手术量。

图1.研究流程图

结果

研究共纳入就诊于80家医院的,例年龄超过65岁的髋部骨折手术患者，纳入患者的出院摘要数据库中均记有明确的麻醉类型。其中，57,（53.2%）例患者接受无全麻的椎管内麻醉。各医院的椎管内麻醉使用率从0到%不等。接受全麻的患者中，3.1%同时接受椎管内麻醉。无全麻椎管内麻醉患者中，98.9%的麻醉方式为腰麻。根据麻醉种类分类的患者特征见表1。9,（8.5%）名患者于手术后30天内死亡，术后住院时长中位数为9天（四分位间距为6到18）。

表1.不同麻醉类型的研究人群特征

零级模型（模型1）医院因素随机截断词，无麻醉医生或患者层面的固定效应，医院层面变异为1.，差异分配系数为25.3%。嵌入麻醉医生因素后（模型2），医院层面变异降为0.（差异分配系数为19.1%），麻醉医生层面变异为0.（差异分配系数为19.1%）。加入患者层面固定效应后（模型3），医院层面变异为0.，麻醉医生层面变异为0.。根据以上组间变异，椎管内麻醉使用变异的20%医院因素，19.9%归因于麻醉医生因素，60.1%归因于患者因素。

图2.医院层面和麻醉医生层面聚类的中位数比值比

图2比较了模型1到模型3的中位数比值比。调整后的模型3检验影响椎管内麻醉医院因素的中位数比值比均为2.36，说明对于特定患者，医院的不同，其接受椎管内麻醉概率的中位数可相差2.4倍。在敏感度分析中，排除接受硬膜外麻醉或椎管内麻醉同时接受全麻的患者，差异分配系数几乎无变化——医院因素20.1%、麻醉医生19.9%、患者因素60.0%，医院和麻醉医生因素影响椎管内麻醉使用的中位数比值比仍然为2.36。医院的医生因素时，差异分配系数也几乎无变化——医院因素19.2%、麻醉医生19.4%、患者因素60.4%，医院和麻醉医生因素影响椎管内麻醉使用的中位数比值比分别为2.32和2.33。

表2列举了椎管内麻醉使用的患者、医院和麻醉医生相关调整后比值比。接受椎管内麻醉的患者层面最强预测因素（相对效应大小≧20%）为凝血功能障碍、透析、肿瘤转移、肥胖、ASA分级为III-IV、使用抗血小板药或抗凝药、曾行半髋置换术等。

医院方面，医院接受手术显著增加患者接受椎管内麻醉的概率，虽然手术量与椎管内麻醉的使用明显相关，但未发现明确的量效关系。较短的手术时间与较低的椎管内麻醉使用概率相关。手术量最大的前1/5麻醉医生最可能采用椎管内麻醉，但是，麻醉医生层面的其他可测量变量与椎管内麻醉使用的关联并不稳定。

表2.使用椎管内麻醉的预测因素

研究结论与局限性

本研究发现，髋部骨折手术椎管内麻醉使用差异的40%并非由患者因素决定。实际上，医院或麻醉医生对椎管内麻醉使用率造成的2.3到2.4倍差异，比任何单一患者因素对椎管内麻醉使用的影响都大（除使用抗血小板药这一因素，指南认为停药7天内是椎管内麻醉的禁忌症），此差异与患者基础疾病、社会特征或其他因素无关。这些发现提示，改变髋部骨折手术麻醉操作的干预措施不仅应考虑患者方面的危险因素，医院层面操作流程，以及麻醉医生的目的和行为。

患者层面影响椎管内麻醉的因素并不意外。老年患者、预期死亡风险较高的患者更可能接受椎管内麻醉，存在凝血状态异常相关并发症的患者（如肝脏疾病、失血性贫血、凝血病和透析）、使用影响凝血系统药物的患者（如抗凝药和抗血小板药）接受椎管内麻醉的可能性低。慢性阻塞性肺疾病及其相关治疗（吸入支气管扩张剂和皮质类固醇）是椎管内麻醉使用的正向预测因素，这可能与“使用椎管内麻醉可减少术后呼吸系统并发症”这一证据相关。使椎管内麻醉难度加大的情况（肥胖、风湿性疾病、转移癌）或可增加不良血流动力学风险的疾病（心脏瓣膜病）则是椎管内麻醉使用的负向预测因素。最后，需注意的是，女性患者接受椎管内麻醉的可能性更低，提示髋部骨折的围术期医疗可能存在性别不平等。

本研究也存在一定的局限性，包括数据采集的最初目的并非用于研究、很多因素无法评估记录、作者无法评估患者偏好对麻醉选择的影响等。

骨麻征途的点评

髋部骨折手术的麻醉选择一直是临床讨论的焦点。目前大多认为，椎管内麻醉较全身麻醉有一定的优势，特别是在减少术后肺部并发症、降低围术期神经认知障碍（PND）的发生率以及减少围术期死亡率等方面。近年来，每年都有新发表的研究结果，讨论不同麻醉方式在髋部手术应用的优劣，特别是神经阻滞麻醉单独或联合应用可能效果更佳。《骨麻征途》将持续

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