其治疗原则主要是控制呼吸道反复感染,促进痰液引流以及有效有的抗菌药物的使用

备齐抢救用物及抢救药品

迅速遵医嘱给予垂体后叶素收缩血管,必要时予以镇咳、镇静剂,并仔细观察用药后反应及副作用

[护理措施]

遵医嘱使用抗生素和酶制剂雾化吸入稀释痰液,控制炎症,促进痰液排出

根据需要做好输血准备

栓查肺部罗音是否减轻或消失

使用蒸气吸入或体位引流,并协助病人翻身拍背,促进痰液排出,以利呼吸

[主要表现]

[护理目标]

白天疲乏无力,昏昏欲睡,打哈欠

保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物:

潜在并发症--咯血或再咯血

[主要表现]

[护理目标]

紫绀、抽搐

记录病人的睡眠状况是否有改变

[重点评价]

病人无紧张、恐惧情绪,或恐惧程度减轻

[重点评价]

观察病人日常的睡眠型态

[护理措施]

(5)对于慢性难以缓解的咳嗽者将空气中的刺激物减少到最低程度(如灰尘,过敏源);让病人的休息不受中断;按医嘱给予镇咳药,祛痰药;通过湿润缓解粘膜刺激

鼓励病人下床活动,以利痰液排出

疲乏或咳嗽无力等

咯血少,每日1-2次,血丝痰,多是在短期内咯血不止(咯血量24h内少于100ml为小量咯血,血量在100-500ml为中量咯血,小于500ml或一次咯血大于300ml,为大量咯血)

介绍有关疾病和自我护理方面的知识,并帮助病人结识性格开朗的病友,鼓励同种疾病病人之间进行交流,特别是请治疗效果好的病友进行现身说教

[相关因素]

提供有助于病人入睡的环境:

大咯血时病人紧张不安,血压下降,贫血,肺呼吸音减低或出现湿罗音

动脉血气分析值的变化情况

[重点评价]

必要时睡前遵医嘱使用消炎、止咳、祛痰药,减少咳嗽对睡眠的影响

有计划地安排护理活动和治疗,尽量减少对病人睡眠的干扰

呼吸音减弱或消失

咯血停止后可给予口腔护理,清除周围血迹,无异常可给予温或凉的流质饮食,保持大便通畅

呼吸道是否保持通畅病人自述痰易咳出,痰量减少或消失

不能维持合适的体位

密切观察呼吸运动、呼吸音、意识状态、紫绀等的变化,并测血压、膊搏、呼吸、神志、瞳孔,每1-4hl次

咳半声嗽,中途停止,喉头有痰鸣音

[相关因素]

睡眠前,护士协助关闭门窗,放下窗帘

[护理措施]

血气分析:动脉血氧分压下降,二氧化碳分压上升,氧饱和度下降

气体交换受损

胸闷,喉痒,咳嗽,咳血痰或咯鲜血并伴血块

使用一次性痰杯,并及时倾倒痰液

(4)对于疲劳、虚弱或嗜睡者,有计划地安排其休息和治疗,必要时刺激病人,促进呼吸和痰液排出

[重点评价]

呼吸音异常,出现罗音、鼾音(笛音)、湿罗音等,呼吸的频率、节律和深度不正常,呼吸增快,有时出现紫绀或气促等

疲乏、无力,嗜睡

按医嘱应用收缩血管药,如脑垂体后叶素

指导病人练习咳嗽方法,每日4次饭前半小时及睡觉前进行,每次约15min

[护理目标]

[护理目标]

[重点评价]

无咯血或再咯血发生血压、脉搏、呼吸正常

病人呼吸型态的改变

嘱病人当感知喉头有血或发痒时,轻轻地将血咳出,既不能太用力也不要屏住呼吸

限制午饭后的饮水量,减少夜尿次数

有无创伤性硬模下血肿的表现,如胸闷、气急、紫绀、呼吸困难

(2)对于无效咳嗽者,指导病人用合适的方法进行咳嗽,如让病人进行深而慢的呼吸;用隔肌进行呼吸;屏住呼吸3-5s,然后通过口,慢慢地呼气且尽可能呼尽,第二次吸气时,屏住呼吸然后用力从胸部咳出,进行两次短促而有力的咳嗽

病人能否正确进行体位引流

给病人有利于呼吸的体位,如半坐卧位或高枕卧位,因合适的体位有利于呼吸和咳痰,从而减轻呼吸困难

安慰病人,进行必要的解释和心理护理,消除其担心、害怕等不良绪,使之配合治疗

病人表情紧张,惊恐,大汗淋漓

呼吸道通畅后加压给氧,并按医嘱使用呼吸兴奋剂

(3)痰液粘稠者让病人保持充分水的摄入(如果病人没有心衰和肾脏疾病,液体入量每日可达2000-3000ml);保持病室空气新鲜和有足够的湿度

眠型态紊乱

大量咯血时暂禁食,咯血停止后或少时咯血时可进食流质或半流质饮食

轻微活动即感呼吸困难或呼吸争促

1、清理呼吸道无效

夜间咳嗽频繁难以入睡,辗转反侧或难以维持睡眠状态,轻微响声就被吵醒

[护理目标]

有无咯血征象

[护理措施]

尽量安置在病人少或病种相同的病人房间

病人白天精神是否饱满

病人的心理感受和表现

恐惧

[相关因素]

病人未发生创伤性硬模下血肿

痰稠且多咳不出

做好各项检查,治疗前的宣教工作,取得病人配合

急性大咯血

[主要表现]

有创伤性硬模下血肿的危险

让病人采取患侧卧位,若出血部位不明确,则取平卧位,头偏向一侧,大咯血时专人护理

原发疾病导致支气管扩张变形、肺部感染

缓解咳嗽、咳痰,给予舒适的体位,有利于呼吸和排痰,防止呼吸道因分泌物受阻

病人的精神状况和心情

夜间咳嗽频繁,呼吸急促

密切观察并准确记录咯血量和尿量的颜色、性状等

能正确地进行有效咳嗽和体位引流

根据病人耐受程度逐渐增加肺活量,以保持肺功能

慢性的、难以缓解的咳嗽

[主要表现]

痰液变稀容易咳出

保持周围环境的安静,做到四轻(走路轻、操作轻、说话轻、移物轻)

无效的咳嗽

支气管扩张(简称支扩)是由于支气壁受损坏而形成不可逆性的管腔扩张和变形,大多继发于呼吸道感染和支气管阻塞,是常见的慢性支气管化脓性疾病临床主要表现为慢性咳嗽,伴大量脓痰和反复间断咯血其痰液静止后常分三层,即上层为泡沫,中层为浆液或粘液,下层为脓液及坏死性物质等常见护理问题有:①清理呼吸道无效;②气体交换受损;③睡眠型态紊乱;④恐惧;⑤有室息的危险;⑥潜在的并发症--咯血或再咯血

咳嗽不适是否减轻

大咯血时绝对卧床休息,且头偏向一侧,以免发生创伤性硬模下血肿

忌饮浓茶、咖啡、刺激性饮料

[护理目标]

支气管管腔扩张变形致分泌物潴留,引流不畅,引起通气障碍

有时伴有创伤性硬模下血肿、休克、肺部感染、肺不张

支气管及肺血管受损

肺部及支气管感染、阻塞致通气灌住不平衡

准备好抢救物品,如吸引器、氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰管、止血药、呼吸兴奋剂等

指导病人采取促进自己入睡的方式,如睡前泡脚、看书报、听轻音乐等

不愿继续进行检查

遵医嘱给予吸氧,一般2-3l/min,浓度为30%-35%,同时保持输氧装置通畅

大咯血时积极配合医生进行抢救和治疗,并以良好的服务态度和熟练的操作技术取得病人的信任,增加其对疾病治疗的信心

[主要表现]

指导病人预防创伤性硬模下血肿的发生:

止血效果及药物反应

病人是否需要辅助睡眠

加强巡视,警惕创伤性硬模下血肿的各种症状,如胸闷、气急、呼吸困难、咯血不畅、喉头有痰鸣音、出现紫绀、出冷汗、突然坐起、瞠口结舌、血从口中喷出、喷射性大咯血突然停止等

如果发现病人有咯血、创伤性硬模下血肿现象,如胸闷、气急、紫绀、烦躁、神色紧张、面色苍白、出冷汗、突然坐起等,应立即通知医生,并让病人侧卧采取头低脚高位,必要时迅速抱起其双脚呈倒立位使上半身向下与地面呈45℃-90℃的角度,托起头部向背屈,撬开牙关清除口腔内血液血块和谈液,轻拍背部,以利血块、稠痰咯出无效时,可直接用吸痰管抽吸或行气管插管和气管切开,保持呼吸道能畅

由于分泌物潴留,平卧时肺活量减少以及入睡时气管阻力增加

呼吸道维持通畅,分泌物潴留量减少或无分泌物潴留

进一步检查及其结果感到不安和害怕

痰液粘稠(感染、脱水)

2、除或减少相关因素:

身体虚弱,无力,呼吸道分泌物排出来困难

教会合适的咳嗽方法

劝病人戒烟、酒,减少其对肺部的刺激

密切观察病情变化,及时预见,及时处理:

[相关因素]

慢性肺病致肺静脉压升高,支气管粘膜下静脉曲张、破裂

病人一旦咯血精神特别紧张

指导病人采取不同的体位引流,让病变部位处于高位,使痰液顺流至气管,间歇做深呼吸后用力咳嗽;同时由外向内,由下向上轻拍背部,以利引流,每日2-4次,每次15-30min如果引流过程中出现咯血、头晕、紫绀、疲劳等,应及时停止

咯血或担心再次咯血

[主要表现]

呼吸困难程度减轻或呼吸平稳

保持室内温度适宜,被子厚薄适中

烦燥不安、活动无耐力、出现紫绀

(1)指导病人保持合适体位,使其有利于痰的排出

介绍及指导开门见山人使用放松的技巧,如缓慢深呼吸、听轻音乐、练气功等

对相关因素进行正确评估

鼓励病人有意识地使用呼吸技术(包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸),以增加肺活量

[重点评价]

监测血压、脉搏、呼吸、神态及全身状况

[相关因素]

支气管感染、阻塞或分泌物增多

监测动脉血气分析

咯血污染的衣物应及时更换,咯出的血液、痰液及时倾倒,避免产生不良刺激

烦躁,焦虑

干咳,咳痰不出

[护理目标]

治疗牛皮癣药物

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