1不同人群的用药宜忌

１．老年人　老年人的血浆白蛋白随年龄而日益降低，肾功能也随年龄而日益减退，以致采用同量抗菌药物后血药浓度较青壮年为高，药物半衰期也见延长。故老年人应用毒性较大的抗菌药物如氨基糖苷类、万古霉素等时，用量宜偏小，并根据肾功能减退程度给予调整，如能定期监测血药峰、谷浓度则更为妥当。

２．妊娠期　孕妇的抗菌药物用量需略高于一般常用量。妊娠期由于肝负荷的增加而易遭受药物的损伤，故应避免使用四环素类、红霉素酯化物等抗菌药物。四环素每日静滴２克以上易导致严重肝脂肪变，且本类药物尚可使胎儿的牙齿黄染并影响骨骼发育。孕妇应用红霉素酯化物３周以上时，血清转氨酶升高者可达１０％。妊娠全过程除四环素和红霉素酯化物外，尚应避免应用氟喹诺酮类、复方新诺明、呋喃妥因等。在妊娠全过程可予应用者为β内酰胺类（包括青霉素类、头孢菌素类等），除酯化物外的大环内酯类及林可霉素类、磷霉素等。

３．抗生素在肝功能减退时的应用

（１）青霉素Ｇ、头孢唑林、头孢他啶、氧氟沙星、氨基糖苷类、万古霉素等药物在肝功能减退时不需调整剂量。

（２）主要经肝代谢或清除，肝病时可导致毒性反应的药物如氯霉素、利福平、异烟肼、红霉素酯化物、两性霉素Ｂ、四环素类、磺胺药、酮康唑等，应避免使用。

（３）药物经肝肾两途径清除，肝肾功能均减退时血药浓度将明显升高，故肝病患者需减量应用。属此类者有脲基青霉素中的阿洛西林、美洛西林、哌拉西林等，头孢菌素类中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢唑林等以及氟喹诺酮中的培氟沙星、环丙沙星等。

（４）药物主要经肝清除，肝病时虽清除减少，但无明显毒性反应发生，故酌减剂量后仍可应用。属此类者有大环内酯类（酯化物除外）、林可霉素、克林霉素等。

４．抗生素在肾功能减退时的应用

（１）维持原剂量者，这包括主要由肝代谢及肝胆系统排泄的抗生素，如大环内酯类、利福平、多西环素、克林霉素等。

（２）在肾功能轻度减退时维持原剂量，但在中、重度减退时需减量使用，这包括经肝肾两途径排泄或在体内代谢的抗生素，如青霉素类中的氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林等，头孢菌素类中的头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟等，可给原用量的２／３。

（３）剂量需适当调整者，这包括主要经肾排泄，肾功能减退时药物虽对肾脏无明显毒性或仅呈轻度毒性，但可在体内积聚，而造成对某些系统（中枢神经系）的损害如青霉素脑病和引起电解质平衡失调等。属于此类药物有青霉素、头孢他啶、头孢唑林、头孢唑肟、氧氟沙星等。

（４）剂量必须严格减少者，系指主要经肾排泄同时具明显肾毒性的抗生素，如氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类（现已少用）等。宜严格按照肾功能减退程度而调整用药，有条件可多次监测血药峰浓度。

2用药过程中可能出现的问题

１．出现耐药情况　对当前临床上面临严峻的细菌耐药性及其发展，耐药性从革兰阴性杆菌发展到革兰阳性球菌，由院内感染发展到院外感染。对耐药菌感染的治疗尚无可靠的药物，对预防和控制耐药菌的出现和传播尤为重要，应采取积极有效的措施来保护人类的健康。控制细菌耐药性的对策主要有：①加强对已出现的耐药菌进行动态耐药性监测，争取及早作出病原学诊断，有针对性选择抗生素；②加强和严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染；③合理应用抗生素，严格掌握用药原则；④对产酶菌开发新型抗生素。

２．毒副作用　过敏体质者如变态反应性疾病的支气管哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎等患者可导致过敏反应的发生。临床上发生最多的是过敏性休克，尤以青霉素最常见，约占过敏性休克的９０％，其次为迟发型反应皮炎、药疹。

３．菌群失调及继发感染　抗生素作用于机体后可使细菌平衡失常从而刺激某些细菌的生长，长期大量使用抗生素后，继发性白色念珠菌感染有增多趋势。

3摸索个体化用药方案

１．老年患者　除上述病原菌外，还有机体免疫功能减退，咳嗽反受到抑制，支气管黏膜纤毛清除功能减退，吸气时口咽部细菌如卡他莫拉菌、革兰阴性杆菌移植定位肺部，以及金黄色葡萄球菌感染。建议选用第二代头孢菌素（如头孢呋辛、头孢克洛可抑制所有流感嗜血杆菌和９０％的卡他莫拉菌）、β内酰胺类／β内酰胺酶抑制药，或联合大环内酯类、氟喹诺酮类。

２．感染重者　推荐用第三代头孢菌素联合大环内酯类或氟喹诺酮类药物。若怀疑有吸入因素参与时可加用甲硝唑或克林霉素、β内酰胺类／β内酰胺酶抑制药。大环内酯类和氟喹诺酮类宜穿透和破坏生物被膜，与其他抗菌药物联用可提高疗效。

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