陶轟18:36

今晚8:00由川北医王金良老师主持病例讨论[鼓掌][鼓掌][鼓掌]欢迎各位老师积极参与并且指导。

良良19:07

我先把PPT发给大家，八点准时讨论

良良19:07

夏威夷的风19:51

学生考虑淋巴瘤的可能

良良19:53

依据？

头颈义工宁海胡俊影像科?胡老师

陶轟19:55

病灶有进展

夏威夷的风19:56

抗炎抗结核效果不佳，病变内血管穿行征，支气管闭塞不明显肺部太难啊

clarify19:56

肺结核支气管结核可能性大[害羞]

陶轟19:57

最后片子，类似支气管爬行征

陶轟19:57

结核

阚19:57

4月18号片是抗结核治疗后吧！

良良19:57

没有

良良19:58

医院治疗了一周的抗结核治疗

良良19:58

不系统

良良19:58

医院?杨老师理由？

阚19:59

4月的和3月的变化很大，是治疗了吗？什么方法？

阳光明媚20:01

肺梗死合并感染能排除吗？

小明20:02

淋巴瘤考虑吗？

陶轟20:02

医院高贯金?那些影像可以提示肺梗死合并感染

天下无双20:02

病灶以大片状实变为主，3月的病灶周围有模糊渗出影，病灶体积明显增大，有膨胀感，

卜20:02

最后一次CT应该是进行了某种治疗，综合多次CT，尤其是最后一次CT，像淋巴瘤

良良20:02

医院?医院拿了些药回来，

三十而立20:03

我也考虑淋巴瘤

良良20:03

卜医院放射科?书记来了

致远20:03

最后一次支气管扩张了

卜20:03

不是书记[偷笑][害羞]

快乐的小帅20:04

手术病史没有任何意义么？

良良20:04

卜医院放射科?淋巴瘤依据？

快乐的小帅20:04

影像学表现为右肺中叶综合征

良良20:04

具体什么药，她也说不清楚

良良20:05

现在主要是咯血

平安是福20:05

治疗后病灶有所吸收并支扩我考虑霉菌感染

天下无双20:06

支持感染性病变，

风轻云淡20:07

考虑感染性病变

阚20:07

多发病变，还是考虑感染

良良20:07

活检或支气管镜都没有明确

陶轟20:07

有没有其他实验室检查

阳光明媚20:08

之前病变比较实，扇形改变，治疗后病变内支气管扩张，考虑感染

良良20:08

结核全套都做了，阴性

陶轟20:08

医院高贯金?考虑什么样感染

平安是福20:10

考虑真菌

平安是福20:10

真菌治疗后可以发生支扩和游走

良良20:10

淋巴瘤，结核，真菌还有？

卜20:10

前面的CT，以实变为主，含气支气管很少，肺动脉走形自然，实变区周围见少量GGO，最后一次，含气支气管，扩张，通畅，病史长，变化比较慢，临床表现轻，最后一次ct也许是进行了针对性治疗以后，有明显吸收好转，腺癌也得考虑

良良20:11

这病人最突出的临床表现就是咳嗽！

平安是福20:11

可能是穿刺了

良良20:12

卜医院放射科?没有系统治疗

邓启付20:12

纤维支气管镜也做了，没发现肿瘤性病变，一直以炎症治疗效果不佳，考虑感染性病变，隐球菌感染?

天下无双20:13

好像穿刺结果是炎症，具体病理是怎么描述的？

良良20:13

纤维组织增生

陶轟20:13

如果炎症为什么治疗效果一直不好

良良20:14

只是个原因

阚20:15

关键是炎症怎么治疗的？感染，结核，真菌，pcp的治疗完全不一样啊

邓启付20:15

粘膜相关性淋巴瘤，纤维支气管镜不能发现异常吗

良良20:15

如果肿瘤，最后一次的片子不好解释

阚20:16

病史太长了

良良20:16

目前，病人给我说的一是抗炎，二是抗结核，别的没用

陶轟20:17

都没有系统治疗吗

良良20:17

是的

良良20:17

我把病人喊到课室问了

邱兴庭老师20:18

右肺中叶从实变向不张的演变，中间段支气管和中下叶支气管变窄，但是没有肿块而且再通了，从治疗经过看起来最起码在3月份这一次前都没有特别的治疗方案。所以肿瘤性病变暂不考虑，支气管结核或NTM需要考虑，特别是治疗后支扩出来了

陶轟20:18

爬行征诊断标准如下1肺外周生长2外侧部分体积大于内侧3病变最大径与肺的纵轴及水平面任何一条轴线不平行！4病变内侧支气管通畅！5病变区域肺容积无缩小！五条缺一不可！

邓启付20:18

肺结核相关检查是阴性，好像不像结核

平安是福20:19

[强]

陶轟20:19

最后照片，是否与支气管爬行征符合

良良20:19

心胸影像论坛义工陶洪来?[强]

良良20:21

病史是很长，老公打算和她离婚[冷汗]

陶轟20:21

病灶周围有卫星病灶

良良20:22

陶老师，上图吧？

陶轟20:24

手机上的，不能复制粘贴上来[难过]

陶轟20:25

王金良川北医介入中心?有没有需要其他提示的

良良20:26

心胸影像论坛义工陶洪来?陶老师，病人一直都是咳嗽！

良良20:27

典型的临床表现就是咳嗽！

良良20:27

只能提示这些了

陶轟20:28

工作中长期咳嗽的首先考虑结核

夏威夷的风20:28

读片不能常规考虑工作是考虑感染

良良20:29

头颈义工宁海胡俊影像科?[呲牙]

陶轟20:29

隐球菌感染是否应该有其他临床表现

天下无双20:29

NTM常见类型1.孤立性肺结节；2.慢性肺疾病基础上合并感染，很似三型肺结核3.肺内多发弥漫性病变，斑片或结节影4.慢性细支气管炎合并支气管扩张；5.表现似过敏性肺炎

阚20:29

咳嗽不特异啊！

陶轟20:30

常规考虑

天下无双20:30

可以考虑呼吸道气道相关

夏威夷的风20:30

隐球菌感染不能除外抗炎抗结核治疗无效

良良20:31

好吧，大家分析的比较全面

陶轟20:31

抗结核没有正规治疗

邓启付20:32

患者高气道反应，支气管内膜病变，有哪些

良良20:32

支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchialtuberculosis，EBTB)，支气管内膜结核是肺结核的一种特殊类型，指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病，结核菌侵犯支气管黏膜表面，引起支气管黏膜充血、水肿、溃破、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成的一系列病理演变过程，导致受累支气管狭窄、阻塞，引起肺叶、段不全性或完全性炎性肺不张的影像学改变；主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位。

一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。

EBTB起病缓慢，症状多样、缺乏特异性：咳嗽、咯痰、发热、盗汗、呼吸困难、体重减轻、咯血、胸痛、喘息、声嘶、局限性喘鸣音等，部分患者可无临床症状；儿童患者可以只表现慢性咳嗽。.

EBTB的X线胸片表现各异，与支气管、肺、胸膜和纵隔结核病变密切相关，可表现肺斑片状浸润影、肺不张、肺突变、肺内非活动性病灶、空洞、肺门影增大、胸液、毁损肺。CT特征是(1)两肺上叶、中、舌叶是结核好发部位；(2)受累支气管病变广泛，74%为多支受累；(3)有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；(4)78%有肺结核，有肺门淋巴结肿大；(5)多数支气管引流的肺叶、段近端肺门层面无肿大及局部外突。增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块，更支持本病的诊断。

下列情况应考虑EBTB的可能：(1)出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。(2)有下列影像学改变者：①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿；②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；④肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；⑤多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。(3)纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用。

确诊依据：

1.细菌学检查：常规痰抗酸染色镜检阳性提示结核感染，痰结核分支杆菌培养或儿童胃液结核分支杆菌培养阳性率较高，但耗时太长。

2.组织、细胞学检查：经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断EBTB最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。纤支镜下表现为粘膜肥厚狭窄、充血水肿、糜烂溃疡、疤痕狭窄等，但肉眼观察无法做出正确诊断。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。

3.聚合酶链反应(PCR)及免疫学技术：结核性支气管肺泡灌洗液PCR有很好的诊断价值。

抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结核的根本原则，确诊支气管结核后需予抗结核治疗（最好在专业传染病院或结核病门诊规范治疗）；气管支气管结核治疗的主要目的是：

1．治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。

2．治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。

lyg20:32

右肺中叶支气管开口不通畅、中叶体积小

阚20:32

结果还是结核？

天下无双20:33

病理不支持隐球菌感染

良良20:33

支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchialtuberculosis，EBTB)，支气管内膜结核是肺结核的一种特殊类型，指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病，结核菌侵犯支气管黏膜表面，引起支气管黏膜充血、水肿、溃破、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成的一系列病理演变过程，导致受累支气管狭窄、阻塞，引起肺叶、段不全性或完全性炎性肺不张的影像学改变；主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。EBTB起病缓慢，症状多样、缺乏特异性：咳嗽、咯痰、发热、盗汗、呼吸困难、体重减轻、咯血、胸痛、喘息、声嘶、局限性喘鸣音等，部分患者可无临床症状；儿童患者可以只表现慢性咳嗽。.EBTB的X线胸片表现各异，与支气管、肺、胸膜和纵隔结核病变密切相关，可表现肺斑片状浸润影、肺不张、肺突变、肺内非活动性病灶、空洞、肺门影增大、胸液、毁损肺。CT特征是(1)两肺上叶、中、舌叶是结核好发部位；(2)受累支气管病变广泛，74%为多支受累；(3)有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；(4)78%有肺结核，有肺门淋巴结肿大；(5)多数支气管引流的肺叶、段近端肺门层面无肿大及局部外突。增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块，更支持本病的诊断。下列情况应考虑EBTB的可能：(1)出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不适。(2)有下列影像学改变者：①出现变化较快的肺不张、局限性肺气肿；②一侧或两侧肺反复出现支气管播散病灶；③时大时小的张力性空洞或空洞内有气液平面；④肺内无明显病灶，但痰抗酸染色阳性；⑤多部位支气管损害，管腔狭窄、扭曲、变形。周围无明显软组织块影。(3)纤支镜检查对确诊EBTB有决定性作用。确诊依据：1.细菌学检查：常规痰抗酸染色镜检阳性提示结核感染，痰结核分支杆菌培养或儿童胃液结核分支杆菌培养阳性率较高，但耗时太长。2.组织、细胞学检查：经纤支镜支气管内采样做组织、细胞学检查是诊断EBTB最重要的手段，对细菌学检查阴性的EBTB诊断价值更大。纤支镜下表现为粘膜肥厚狭窄、充血水肿、糜烂溃疡、疤痕狭窄等，但肉眼观察无法做出正确诊断。组织病理学改变主要是干酪样、非干酪样肉芽肿，有类上皮细胞、淋巴细胞浸润。3.聚合酶链反应(PCR)及免疫学技术：结核性支气管肺泡灌洗液PCR有很好的诊断价值。抗结核药物化学治疗是治疗结核病包括气管支气管结核的根本原则，确诊支气管结核后需予抗结核治疗（最好在专业传染病院或结核病门诊规范治疗）；气管支气管结核治疗的主要目的是：1．治愈结核病患者、减少结核病传播、防止耐药性发生、预防结核病复发。2．治愈、预防气管支气管结核合并气道狭窄、闭塞、软化及引起的肺不张等，纠正肺通气功能不良。支气管结核又称支气管内膜结核(endobronchialtuberculosis，EBTB)，支气管内膜结核是肺结核的一种特殊类型，指发生在气管、支气管粘膜和粘膜下层的结核病，结核菌侵犯支气管黏膜表面，引起支气管黏膜充血、水肿、溃破、肉芽组织增生及纤维瘢痕形成的一系列病理演变过程，导致受累支气管狭窄、阻塞，引起肺叶、段不全性或完全性炎性肺不张的影像学改变；主支气管、两肺上叶、中叶、舌叶支气管为好发部位。一般认为女性发病是男性的2～3倍，中青年发病更常见，最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。儿童EBTB多因邻近纵隔淋巴结核侵蚀支气管，引起结核性支气管炎。原发性支气管结核极少见。EBTB起病缓慢，症状多样、缺乏特异性：咳嗽、咯痰、发热、盗汗、呼吸困难、体重减轻、咯血、胸痛、喘息、声嘶、局限性喘鸣音等，部分患者可无临床症状；儿童患者可以只表现慢性咳嗽。.EBTB的X线胸片表现各异，与支气管、肺、胸膜和纵隔结核病变密切相关，可表现肺斑片状浸润影、肺不张、肺突变、肺内非活动性病灶、空洞、肺门影增大、胸液、毁损肺。CT特征是(1)两肺上叶、中、舌叶是结核好发部位；(2)受累支气管病变广泛，74%为多支受累；(3)有支气管狭窄、管壁增厚、梗阻；(4)78%有肺结核，有肺门淋巴结肿大；(5)多数支气管引流的肺叶、段近端肺门层面无肿大及局部外突。增强扫描显示有淋巴结环状强化或实变不张的肺组织中无肺门肿块，更支持本病的诊断。下列情况应考虑EBTB的可能：(1)出现原因不明刺激性咳嗽，反复痰血、呼吸困难、喘鸣和胸部不

丁丁20:33

[强]

良良20:34

阚20:34

[强]

夏威夷的风20:34

辅助检查放烟雾弹

陶轟20:34

鉴别诊断呢

陶轟20:35

与隐球菌与淋巴瘤主要鉴别点在哪里

良良20:37

陶老师这个需要我们学习的地方

陶轟20:38

是呀

良良20:39

1、支气管内膜结核支气管显示逐渐变窄以至闭塞，不形成息肉样、杯口样肿块影。a、均匀弥漫性狭窄，狭窄段管壁相互平行。b、漏斗状狭窄，狭窄的管腔成锥形，远端逐渐变细。c、不规则狭窄，支气管内壁不规则，官腔粗细不均。d、管腔完全梗阻，多数在支气管狭窄变形的基础上由干酪样坏死物质或粘液栓所阻塞，增强扫描，管壁强化与不强化的干酪样坏死物或粘液栓形成明显对比可识别。2、支气管内膜结核在狭窄支气管周围很少形成明显肿块。3、支气管内膜结核通常没有明显的肺门或纵隔肿大淋巴结。4、支气管内膜结核往往有肺内的支气管播散灶。5、支气管弥漫性或锥形狭窄，管壁均匀增厚，内外缘光整，伴有或不伴有狭窄支气管远端肺组织内多形性阴影，提示为支气管内膜结核

陶轟20:43

王金良川北医介入中心?谢谢老师主持

邓启付20:43

为什么结核相关检查阴性

陶轟20:44

可能与没有正规系统治疗有关

良良20:45

支气管结核可以这样

陶轟20:46

这个病例，反过来看，影像还是比较典型的

良良20:47

心胸影像论坛义工陶洪来?是的陶老师

clarify20:47

心胸影像论坛义工陶洪来?

王金良川北医介入中心?在外开会晃荡在，不好系统分析[害羞]答案是支气管结核？

陶轟20:47

是的

良良20:48

爬行证？

陶轟20:49

不管读片还是工作中，我们还是要结合临床，考虑常见病多发病为主。

陶轟20:51

支气管树爬行征：肺内结核性肉芽肿的特征性CT征象之一







































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