当前位置： 支气管扩张专科治疗医院 >> 支气管扩张症状 >> 老年人支气管哮喘诊断与管理中
长期以来，哮喘一直被认为是一种青少年多发的疾病。一项在美国的研究发现，老年人哮喘发病率并不低于年轻人，并且在诊断和治疗上存在着很大的不足。随着人口老龄化的加剧，老年患者的数量必然增长。尽管老年人哮喘具有与年轻哮喘患者相似的临床表现，但由于老年患者器官开始退化，免疫功能和生理机能下降，多合并其他疾病，老年人哮喘的发病率和死亡率均显著高于青壮年，哮喘管理更为复杂。
一、定义
哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，具有一定的异质性，主要特征为气道反应性增高。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，同时伴有可变的气流受限。老年人哮喘特指65岁及以上的哮喘患者，与美国胸科学会等国外学会定义是一致的。
二、流行病学及疾病负担
由于老年人哮喘诊断不足，确诊后往往未能接受最佳治疗方案，呼吸道症状及合并症较多而管理不足，同时由于严重频繁的急性加重风险，导致频繁住院或急诊就诊，均显著增加了老年人哮喘患者的直接医疗费用。
三、年龄对肺结构、功能以及免疫功能和气道炎症的影响
（一）肺结构和功能老化
随年龄增长，肺泡扩大、肺泡管扩张，肺泡间隔均匀增厚。肺泡增大会降低肺泡表面张力，减小弹性回缩力。由于外周气道周围支撑结构减少，气道易于塌陷。老年人呼吸肌力量相对减弱。
第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）逐年下降，但FVC下降一般发生较晚，年下降幅度也相对较低，因此FEV1/FVC比值多数人会下降。
（二）免疫功能与气道炎症的老龄化改变
四、临床表现特点和临床表型
（一）临床表现特点
老年人哮喘患者常有喘息、咳嗽、咳痰、胸闷、气短等症状，尤其是咳嗽及喘息频率显著高于年轻人群。与其他年龄段哮喘患者相比，老年人哮喘患者具有以下临床特点：
1.合并症多：老年人哮喘患者多伴有心血管疾病、消化道疾病和神经精神性疾病等，也容易合并慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺、COPD）。
2.病情严重：老年人哮喘患者倾向于常年发病且病情较重，自行缓解者较少，常需要急诊或住院治疗。
（二）临床表型
1.根据哮喘发病时间：分为晚发型哮喘（LOA）和长期哮喘（LSA）（始于儿童时期的哮喘）。
2.根据患者临床特征：分为哮喘占优势型（AP）和哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠（ACO）。
老年人哮喘的表型特征尚不明确。根据不同的评估方法，可以将老年人哮喘表型进行不同的分类。长期随访过程中，患者从一种表型转向另一种表型也并不少见。
五、诊断和鉴别诊断
（一）诊断标准
哮喘的诊断标准仍然按照我国《支气管哮喘防治指南（年版）》，主要有：（1）典型的反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等哮喘的临床症状和发作时双肺可闻及哮鸣音的体征；（2）可变的气流受限的客观检查依据。≥65岁患者只要符合上述症状和体征，同时具备可变的气流受限的检查依据，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷及咳嗽，即可以诊断为老年人哮喘。
老年人哮喘的诊断应根据患者的病史、症状、肺功能检查、血或痰液嗜酸性细胞检查、血清免疫球蛋白E（IgE）测定、过敏原检测、呼出气一氧化氮（FeNO）测定等综合判断。
（二）鉴别诊断
对老年患者进行哮喘诊断时，应注意与下列疾病鉴别诊断，如声带功能异常、慢阻肺、间质性肺病、职业性肺病、心脏病、胸部肿瘤等。
六、合并症
（一）常见的合并症
与其他年龄段哮喘患者相比，老年人哮喘患者合并症更多见。
（二）合并症对疾病和治疗的影响
1.支气管扩张症的患病率随着年龄的增长而增加，与哮喘共同存在时会加重哮喘严重程度、增加住院和慢性呼吸衰竭的风险。
2.肥胖在老年人中较常见，往往与哮喘控制不佳和急性加重有关。
3.胃食管反流病随着年龄的增长而增加，可能与年龄相关的食管下括约肌张力降低有关，可能导致哮喘加重。
4.认知障碍和情绪变化［抑郁和（或）焦虑］在老年患者中很常见，不仅降低了患者的生命质量，而且降低了哮喘治疗的依从性。
5.睡眠障碍在老年人哮喘患者中更为普遍，并且与低生命质量相关。
七、哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠（ACO）
（一）定义和流行病学
GINA对ACO描述为部分老年患者具有哮喘和慢阻肺的特征，并存在持续性气流受限（使用支气管舒张剂后，气流受限不完全可逆）。
（二）临床特征与诊断
1.已诊断慢阻肺的患者，如存在可逆的气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1改善率12%，且绝对值增加ml）、FeNO增高、诱导痰嗜酸性粒细胞增高、既往有哮喘病史，需考虑ACO诊断。
2.已诊断哮喘的患者，经过3～6个月规范治疗后，仍然存在持续气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%），存在有害气体或物质暴露史（吸烟或既往吸烟≥10包年），可考虑ACO诊断。
（三）ACO治疗
1.避免危险因素接触和暴露，包括戒烟。
2.ICS/长效β2受体激动剂（LABA）为首选药物治疗。
3.重症ACO患者可考虑ICS/LABA/长效抗胆碱药物（LAMA）三联治疗。
4.定期随访，评估治疗反应。
八、药物治疗
（一）慢性持续期治疗
老年人哮喘的慢性持续期治疗药物主要是控制药物，即需要每天使用，并长时间维持应用的药物，主要通过其抗炎作用使哮喘患者维持在临床控制状态。
1.糖皮质激素：糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入给药为老年患者首选给药途径。ICS可以有效地控制老年人哮喘患者的气道炎症，显著改善肺功能和哮喘控制，降低住院率和死亡率。
雾化吸入糖皮质激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松。
2.β2受体激动剂：可分为短效β2受体激动剂（SABA，维持时间4～6h）和LABA（维持时间10～12h）。通常在吸入ICS的基础上联合使用LABA。长期单独使用LABA有增加老年人哮喘患者死亡的风险，不推荐作为临床一线药物单独使用。
ICS/LABA复合制剂：ICS和LABA具有协同的抗炎和平喘作用，可获得相当于或优于加倍剂量ICS的疗效，并可增加患者的依从性，减少激素负荷，尤其适合于中重度持续哮喘患者的长期治疗。
3.抗胆碱药物：分为短效抗胆碱药物（SAMA，如异丙托溴铵）和LAMA（如噻托溴铵、格隆溴铵、乌美溴铵）两种，均具有一定的支气管舒张作用，对老年患者具有良好的耐受性，但效果弱于β2受体激动剂。仅推荐LAMA作为中高剂量ICS/LABA不能控制症状的老年人哮喘患者的辅助治疗药物。
ICS/LABA/LAMA三联制剂：目前该类药物针对ACO患者的疗效正在研究中。
4.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：服用方便，其抗炎作用不如ICS，GINA推荐LTRA作为哮喘治疗的二线选择。
5.茶碱：具有舒张支气管平滑肌及强心、利尿、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用，低浓度茶碱具有一定的抗炎作用。老年人哮喘患者优先推荐缓释茶碱。
6.生物靶向治疗：目前主要拮抗的靶点包括IgE、IL-4受体、IL-5及其受体。抗IgE抗体主要用于对ICS或ICS/LABA和（或）LAMA治疗无反应的老年人哮喘，尤其适用于过敏性哮喘。
（二）急性发作期治疗
1.SABA：用作急性症状的首选急救药物。常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。
2.SAMA：异丙托溴铵是目前应用最广泛的SAMA类药物。SAMA疗效弱于β2受体激动剂，起效也较慢，一般不作为首选缓解药物。
3.糖皮质激素：急性哮喘发作时激素可通过口服、静脉输注和雾化吸入给药。口服激素一般用于中度以上发作和初始治疗效果不好的患者，一般在社区使用。静脉输注激素效果更快。联用雾化吸入激素与支气管舒张剂，疗效优于单用支气管舒张剂。雾化吸入激素的患者耐受性良好，可减少口服激素剂量、减少全身激素的不良反应发生。大剂量雾化吸入激素可部分替代全身激素。
（三）分级治疗推荐
一旦哮喘诊断明确，应尽早开始规律地控制药物治疗，根据患者疾病严重程度和对治疗的反应选择最佳的治疗方案。起始治疗方案应按照病情严重程度（间歇状态、轻度持续、中度持续、重度持续）进行分级，并在治疗过程中不断反复评估哮喘控制水平，根据控制水平的变化调整（升级或降级）治疗方案。
哮喘症状控制及肺功能维持3个月以上可以考虑降级治疗，但如果患者有哮喘急性发作的高危因素，则不要轻易降级治疗。治疗降级可以将药物方案中的ICS逐渐减量。
（四）用药注意事项
尽管老年人哮喘药物治疗有相对明确的建议，但考虑到合并症可能导致哮喘加重或影响治疗，混杂的药物交叉反应，以及药物存在的不良事件的风险等因素，制定治疗方案时，应谨慎评估、权衡风险和获益给出最终的治疗建议。
合并症可改变哮喘药物的药代动力学和药效学，从而影响哮喘的治疗效果。
治疗过程中需要注意药物相互作用，要特别
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