低热、咳嗽就是结核病？

出现咯痰带血、呼吸困难怎么办？

医院结核二科主任张海晴介绍，肺结核的诊断是一个临床综合思维的过程，需要全面掌握患者的临床表现、影像学检查、免疫学检查、病原学检查等病史资料，才能做出准确判断。

视频解读：肺结核的诊断

如何正确诊断肺结核？

（1）临床表现：肺结核的常见症状是发热、盗汗、咳嗽、咳痰，还可能会伴有痰中带血、胸痛、疲乏无力、体重减轻、呼吸困难等。如果这些症状持续2周以上，抗感染效果差应高度怀疑得了肺结核，医院就诊。但不是所有肺结核患者都具有典型的临床症状，少部分病人只是体检发现，并没有明显的临床症状，这需要临床医生的仔细检查和鉴别，才能明确诊断。

（2）影像学检查：胸片及CT检查是诊断肺结核的重要方法。肺结核的影像学特点是病灶多发生在两肺上叶的尖后段和下叶的背段，散在多发，密度不均匀、边缘较模糊和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。胸部CT比普通胸片能更早发现微小病灶、更清晰显示各型肺结核病变特点和性质，以及与支气管的关系，有无空洞，进展恶化和吸收好转的变化、更能准确显示纵隔淋巴结有无肿大，所以在诊断肺结核方面，CT优于X胸片。

（3）免疫学检查：结核菌素试验(PPD)：是指通过皮内注射结核菌素，并根据注射部位的皮肤状况诊断结核杆菌感染，若硬结直径大于15mm，或有水泡或溃烂，属强阳性，就需要再深入仔细筛查。γ-干扰素释放试验（IGRAs）或T-SPOT：T淋巴细胞受到结核杆菌特异抗原刺激后释放的IFN-γ。上述检查阳性结果，只能说明您可能感染了结核菌，不一定就是结核病人，还需由医生综合您的病史资料和其他方面的检查进行综合分析，才能作出最后判断。

（4）病原学检查：是结核病确诊的最重要的手段。包括传统的痰涂片、痰结核菌培养等，近几年国内外结核病的研究领域内，病原学方面的结核分子生物学检测进展较快，医院已常规开展的主要代表性的检查有：

（1）GeneXpertMTB/RIF既可以检测结核菌DNA又能检测利福平耐药（检测rpoB基因），2个小时内出结果（具有快速、敏感性及特异性高等诸多优点），不仅可直接检测痰、还可检测体液、脓液、活体组织等的结核杆菌DNA，是WHO推荐的结核病诊断新方法。

（2）基因芯片技术：耐药基因芯片检查，检测rpoB/katG/inhA的基因突变（MDR-TB），对早期快速诊断耐药结核病及指导临床用药，具有重要意义；分枝杆菌菌种鉴定，可以早期鉴别结核菌与非结核分枝杆菌。

痰涂片最简单常用，但阳性率低，国内平均阳性率30%左右。所以痰涂片阴性不能排除肺结核，痰涂片阳性也不一定就是肺结核，还得排除NTM可能，所以还需其他检测综合评价。

（4）内镜检查：纤维支气管镜检查：痰菌阴性的结核病患者，可以通过纤维支气管镜检查，并联合分子生物学的检测，大大提高了菌阴肺结核的确诊率，纤维支气管镜也应用于支气管结核和支气管淋巴结瘘患者的诊断和治疗。

（5）组织病理学：对于其他方法无法确诊，还需要做肺组织穿刺等检查，另外对于疑似肺外结核的病灶而通过各种方法获取病变组织，进行组织病理学及分子生物学的检测，是确诊结核病的重要方法，提高了结核病的确诊率。

最后需要指出，有部分肺结核病例、特别是痰菌阴性的肺结核病例，确诊难度较大，更需要在专科医生的指导下，完善多项检查，综合各方面的病史资料，才能做出最终诊断。

肺结核需要与哪些常见疾病进行鉴别诊断？

需要与肺结核鉴别诊断的疾病很多，最常见的疾病有这几种：

（1）肺炎：细菌性肺炎的胸部影像学表现可与肺结核相似，细菌性肺炎常起病急，高热、胸痛、肺部大片炎症，抗感染治疗2~3周，炎症可消退，病灶吸收明显；大家关心的新冠肺炎是病毒引起。它有流行病学史，比如半个月以内去过疫区，或者与来自疫区的疑似病例患者密切接触等等，出现发热、乏力、干咳等临床表现，有病毒性肺炎的影像学表现，实验室新冠病毒的核酸检测呈阳性反应。

（2）非结核分枝杆菌肺病：本病的临床、影像学表现、实验室检查与肺结核相似，痰涂片可阳性，常规检查，鉴别难度大。最终的鉴别诊断需要依据痰液、气管镜灌洗液等分枝杆菌菌种鉴定。

（3）肺癌：中央型肺癌(鳞癌、小细胞癌等），常有痰中带血，肺门及纵膈有阴影，有时需与肺门及纵膈淋巴结结核鉴别。周围型肺癌（腺癌）可呈团块、分叶状块影，需与结核球鉴别。需要结合痰液、经纤支镜检查及活检、肺穿刺等检查，才能鉴别。但需注意肺癌与肺结核并存。

（4）支气管扩张：有慢性咳嗽、咳痰及反复咯血，结核病本身可导致支气管扩张，所以需要注意两种疾病同时存在，以及合并NTM的可能。

总而言之，肺结核的诊断与鉴别诊断是比较复杂，希望广大有疑似结核病表现的患者，医院就诊，在专科医生的指导下得到专业性的诊治。