一只12岁雌性已绝育家养短毛因2个月咳嗽逐渐恶化而转诊至英国AnimalHealthTrust。该猫免疫驱虫完全，是一只户外猫。体格检查发现轻度呼吸急促（呼吸频率48bpm），肺听诊有轻度吸气性哮鸣音。血液学和生化无明显异常。胸片发现大量菜花样扩物质密度的结构，直径3-6mm，遍布整个肺野，但右前叶和右中叶更为严重，见下图。

图1腹背位胸片。可见大量不规则直径为3-6mm的矿物质密度结构。

图2侧位胸片。可见大量不规则直径为3-6mm的矿物质密度结构。

基于这些发现，鉴别诊断包括黏液腺体钙化、营养不良性钙化、吸入矿物质异物、支气管结石病、肿瘤、维生素D过量症或肉芽肿性疾病。

胸片上还发现前胸部有一个直径1.7cm的环形软组织结节，心影前侧有一个2cm的软组织结节。胸超发现左前肺叶有一个直径1.3cm的异质性结节。X光片上看到的其他结节在超声上都没有发现。

支气管镜检查发现黏膜弥漫性发红，下呼吸道有大量黏液聚集。在很多支气管中发现淡黄色固体栓子，并且部分或完全堵塞支气管管腔，符合支气管结石病，见下图。支气管肺泡灌洗时未获得矿物质，BAL(支气管肺泡灌洗液)细胞学检查发现轻度中性粒细胞性炎症(红细胞：30/μl，有核细胞：/μl)，未发现微生物，且Ziehl–Neelsen抗酸染色阴性。BAL有氧和厌氧培养均为阴性。

图3支气管镜检查图片，可见淡黄色固体物质几乎堵住整个支气管管腔。

图4支气管镜检查图片可见支气管管腔中有淡黄色物质。

综合所有检查结果，符合猫炎性下呼吸道疾病和多灶性支气管结石病。

在做支气管镜检查时，导致某一支气管穿孔出现医源性气胸，立即放置双侧细导丝引导的胸造口导管将气体排出。该猫随后使用阿莫西林/克拉维酸(20mg/kgIVq8h)和地塞米松(0.1mg/kgIV一次)治疗，接着使用泼尼松龙(0.5mg/kgPOq12h)，因为当时怀疑是猫炎性下呼吸道疾病，而泼尼松龙是当时兽医知道的标准治疗方案。该猫在刚开始等待BAL培养结果期间使用抗生素，同时抗生素也是一种预防措施，因为出现了医源性气胸，担心会继发胸腔感染。胸腔引流导管放置3天后移除。该猫在就诊后第6天出院，出院后继续使用阿莫西林/克拉维酸(20mg/kgPOq12h)2周，同时持续使用泼尼松龙(0.5mg/kgPOq12h)，并且每8小时用无菌生理盐水雾化5-10分钟。

之后6医院处管理。医院的反馈，6年期间该猫一直按0.34mg/kgPOq12–24h的剂量给予泼尼松龙，根据咳嗽的严重程度和频率调节剂量，并且一直维持无症状。但是进一步降低泼尼松龙的剂量会导致呼吸困难复发。转诊后5年出现一次呼吸急促，听诊发现右侧III/VI收缩期心杂音，当时没有做更多的检查，直接开始使用呋塞米(1.7mg/kgPOq12h)和贝那普利(0.8mg/kgPOq24h)。

首次诊断后6年该猫因急医院就诊。进行吸氧、静脉给予呋塞米和地塞米松。临床有所改善，该猫随后配口服呋塞米(1.6mg/kgPOq12h)和替米沙坦(dosefora3kgcat)出院。出院后24小时死于家中。

随后在AnimalHealthTrust进行死后剖检。大体解剖发现胸腔内充满50ml的水样灰色混浊液体，肋骨表面的胸膜有多个轻微突起的2mm白色病变。肺呈不规则结节状外观，结节直径高达7-10mm，切开后很多含有淡绿色脓性物质(见下图)。左心室轻度肥厚。其他器官眼观正常。胸腔液体细胞学为中性粒细胞性炎症伴有胞内菌，未进行细胞培养或特殊染色。

图5肺眼观图片。大量黄绿色黏稠脓汁位于无数细支气管中。

组织学发现大量支气管和细支气管严重扩张，内含大量的钙化蛋白性物质，管腔内还有黏液和中性粒细胞。管腔内含物冯库萨(vonKossa)染色呈阳性，确认有钙化(见下图)。未发现细菌。细支气管周黏液腺体有严重增生和肥厚。组织病理学诊断为慢性脓性支气管炎和毛细支气管炎，伴有肺脓肿、严重慢性支气管扩张和中度粟粒状支气管结石病以及继发脓胸和胸膜炎。

图6冯库萨染色，肺样本组织学图片。腔内有染成棕黑色的物质，确认存在矿化物质。横线=10μm

精彩讨论分析

猫支气管结石病的致病机制尚不清楚。人中最常见的病因是肉芽肿性淋巴结炎(在美国最常是因为真菌感染，世界其他地方最常是分枝杆菌感染)，钙化的淋巴结导致支气管糜烂并随后凸进管腔中。兽医中曾报道一只猫因抗热分枝杆菌导致的慢性肺炎而出现肺矿化。人中其他原因包括硅肺病、吸入矿物质、黏液或吸入性异物原位钙化或支气管软骨钙化糜烂/突出。

本病例中没有呼吸道细菌感染的证据，之前报道的猫支气管结石病，其中大多都没有呼吸道细菌感染的证据；然而，在先前报道的两个病例中，感染性病原体可能扮演激发慢性炎症的角色。本比例不太可能是分枝杆菌感染，因为初诊时BAL抗酸染色为阴性；然而，抗酸染色的敏感性可能很低，本病例的一个不足之处是没有进行全面的检查排除分枝杆菌。细胞学上未发现真菌，加上英国猫肺真菌感染十分罕见，因此真菌感染的可能性非常低。根据支气管镜和死后剖检的发现，腔内物质不是吸入性异物。

所有已报道的猫支气管结石病的共同特征是存在大量支气管结石，而人中支气管结石数量更少，并且呈局灶性疾病。这可能是因为猫支气管结石病是由弥漫性下呼吸道疾病导致的，而人是由局部损伤导致的。

在之前的猫支气管结石病报道中，支气管分泌物浓缩矿化被认为是支气管结石的可能原因。我们认为这只猫的支气管结石病也可能是这个原因。该猫的组织病理学发现细支气管周黏液腺体增生和肥厚，另外两例报道的组织病理学也有同样发现。这导致呼吸道容易产生大量分泌物，支持前面提出的理论。支气管黏液腺体的增生和肥厚是对损伤的非特异性反应，炎症或感染都可能会导致呼吸道产生大量黏液，随后黏液的大量产生可能会自我不断循环恶化。本病例，可能是猫炎性下呼吸道疾病导致下呼吸道中产生大量黏液，之后出现矿化形成支气管结石。之前有报道一只猫因慢性进行性猫下呼吸道疾病导致粟粒状支气管结石病，那只最开始的诊断是支原体感染，最开始X光片上没有看到支气管结石。

人医中，需要进行胸部CT扫描或支气管镜检查来确诊支气管结石病。人中支气管镜检查的敏感性很低只有50%；然而，猫中看到支气管结石的可能性可能更高，因为猫似乎有更弥漫性的疾病伴有大量支气管结石。本病例汇总猫的支气管结石成分没有确定，但是冯库萨染色确认支气管腔中物质含有钙化矿物质。

人中的可选治疗方案包括监测和保守治疗、支气管镜取结石或手术。无症状病人可以建议保守管理和监测。本病例的猫，由于弥漫性存在大量支气管结石，无法进行支气管镜或手术取结石。目前不清楚猫支气管结石病的最佳治疗方式。但如果怀疑支气管结石病是继发于猫下呼吸道炎症的，建议治疗下呼吸道炎症。这些猫经常需要长期类固醇治疗。曾报道长期使用氟替卡松吸入给药可以有效治疗猫炎性下呼吸道疾病。然而，猫就诊当年，吸入皮质类固醇并不像现在这么普遍，并且医生们也认为支气管结石会阻碍吸入药物的正常吸入和药效，因此选择全身性治疗。然而，已有报道一只患支气管结石病的猫，长期使用吸入氟替卡松和沙丁胺醇成功治疗，持续3年没有临床症状。

人医中报道的支气管结石病的潜在并发症包括感染、咯血、支气管扩张和支气管瘘。我们这只猫，出现的并发症是医源性气胸、肺脓肿和脓胸。该猫可能是因为下呼吸道发炎或更坚硬导致在支气管镜检查时出现医源性气胸，或者也可能就是操作失误。气胸是支气管镜检查可能会出现的并发症，据一项研究的报道，大约3%的猫在做支气管镜检查时会出现气胸。

该猫死后剖检发现有脓胸，最可能是继发于肺脓肿。我们怀疑肺脓肿是大量支气管结石导致的。由于支气管结石可以作为细菌增殖的家园，可能会导致机体容易感染。人医中有一例相似的报道，一位支气管结石病患者出现继发荚膜组织胞浆菌性肺实质脓肿和脓胸。当患有支气管结石病的猫出现临床恶化时，建议检查呼吸道或胸膜感染。然而，本病例中猫长期使用皮质类固醇，这也可能有一定作用，导致该猫容易出现继发感染。

关于预后，第一例报道的支气管结石病的猫因呼吸症状恶化在诊断12个月后安乐。第二例报道的猫在诊断3年后因其他疾病而安乐；这只猫刚开始用多西环素和泼尼松龙治疗，但后面只是间断性给予特布他林，没有其他治疗。另外两例报道的猫诊断后分别存活3年和4年，均长期使用吸入沙丁胺醇和氟替卡松治疗。本病例中的猫，初次诊断为支气管结石病后，长期使用口服泼尼松龙治疗，6年无症状。

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