本文作者为医院麻醉手术中心郭英和米卫东，本文已发表在《麻醉学大查房》年第3期上。

1.病例摘要

患者女，49岁，58kg，术前诊断为：上颌骨肿瘤，拟在全身麻醉下行上颌骨肿物切除术。既往史：过敏性鼻炎、支气管哮喘病史13余年，3个月前发作一次，长期口服氨茶碱控释片0.1gQd和醋酸地塞米松0.75mgQd，发作时吸入沙丁胺醇气雾剂可缓解。每年的6月至9月份为哮喘缓解期。已知患者对屋尘螨、谷螨、粉螨、黑曲霉、杂色曲霉、灰葡萄胞霉、草本肢胞菌、曲霉菌混合物、毛霉菌混合物、杨属、桦属、梧桐花粉、三角叶杨花粉、甲醛、多氯化联苯混合物、五氯苯酚、桃、香菜、蜂蜜、虾皮、松花、蒜、香烟、防腐剂等多种物品轻至中度过敏，对所有抗生素过敏。术前实验室检查：肺功能检测示：轻度混合型通气功能障碍；最大通气量百分比中度不足；残气量占肺总量百分比轻度升高（一口气法）；肺弥散功能正常。血气分析示：pH7.33，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）47mmHg(1mmHg=0.kPa)，动脉血氧分压（PaO2）85mmHg，乳酸（Lac）1.4mmol/L，碱剩余（BE）0.3mmol/L，血氧饱和度（SO2）96%，血红蛋白（Hb）g/L，血细胞比容（Hct）52%，余正常。血常规检查示：中性粒细胞10.20×/L，嗜酸性粒细胞0.，略高于正常值。其他生化及凝血功能检查，结果均在正常值范围内。

2.麻醉管理

2.1术前评估

2.1.1实际麻醉术前评估

患者上颌骨肿瘤诊断明确，因肿瘤为非内生性生长，未引起呼吸、吞咽困难，无大出血等急诊指征，可行择期手术。

患者有过敏性鼻炎、支气管哮喘病史13余年，每年夏季为哮喘的缓解期，手术宜安排在缓解期进行。

患者对多种物质过敏，尤其是对所有的抗生素过敏，应警惕各种术前用药、麻醉用药可能诱发的哮喘发作，准备好急救药品及所需物品，包括哮喘急性发作时所需的控制类及缓解类药物。

2.1.2术前评估分析

2.1.2.1两个概念

气道高反应性（airwayhyperresponsiveness,AHR）：是指气管、支气管敏感状态异常增高，对于正常人反应程度相对较轻或无反应的某种刺激，表现出过强和（或）过早出现的反应。

哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性疾病。慢性炎症反复发作导致气道敏感性增加，气道高反应性能够引起可逆性气流受阻，引起喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状反复发作，常在夜间和清晨发作，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。

2.1.2.2哪些因素参与哮喘的发病机制？

气道炎症

哮喘的本质是气道炎症。研究表明，以嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞为主的气道炎症是哮喘的主要病理学特征和发病机制。众多的炎症细胞相互作用可产生超过50种的炎症介质及几十种细胞因子[1,2]，形成了炎症细胞、炎症介质、细胞因子相互作用的复杂网络，最终使得气道反应性增高，气道收缩，黏液分泌增加，血管渗出液增多。炎症机制奠定了抗炎治疗在哮喘治疗中不可替代的地位。

神经受体机制

气道接受多种神经支配，包括肾上腺素能神经、胆碱能神经、非肾上腺素能神经和非胆碱能神经。胆碱能神经和非胆碱能神经为兴奋性神经，肾上腺素能和非肾上腺素能神经为抑制性神经。自主神经功能紊乱时，如胆碱能神经亢奋，迷走神经释放乙酰胆碱增多，作用于平滑肌和腺体的M3受体而产生平滑肌收缩和腺体分泌增加，哮喘发作[3-5]；同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用。β肾上腺素受体兴奋时，可抑制腺体分泌，扩张支气管，当β肾上腺素受体功能降低时也容易引起哮喘发作[6]。

免疫机制

哮喘的免疫学机制非常复杂，体液免疫和细胞免疫均参与哮喘的发病。当特异性体质患者第一次接触变应原时，抗原通过抗原提呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞（主要是Th2细胞）激活并释放白细胞介素-4（IL-4）、IL-5、IL-10、IL-13等细胞因子，刺激B细胞产生特异性IgE，附着在气道肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面，形成体内的致敏状态。当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使细胞合成并释放多种活性介质，导致气道平滑肌收缩，黏液分泌增加，血管通透性增加和炎症细胞浸润等。血清中总IgE和特异性IgE增高是主要标志，也是哮喘的主要特征[7]。

2.1.2.3哮喘的诊断标准是什么？

反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、上呼吸道感染、运动等有关。

发作时可闻及双肺弥漫性、以呼气为主的哮鸣音，呼气延长。可自行缓解或经治疗缓解，除外其他呼吸道疾病。

临床表现不典型，至少须具备以下一项：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；呼吸峰流速(PEF)昼夜变异率≥20%。

2.1.2.4哮喘的常用治疗药物有哪些？

支气管哮喘治疗药物可分为控制类和缓解类。

控制类药物

控制类药物主要用于哮喘慢性持续期和缓解期的治疗，包括吸入性糖皮质激素、吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂复合剂[8]、色氨酸钠、抗白三烯类药物和缓释茶碱等。吸入性糖皮质激素主要有布地奈德（普米克）、氟替卡松（辅舒酮）、丙酸倍氯米松气雾剂（必可酮），吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂复合剂主要包括布地奈德和福莫特罗复合剂（信必可）、氟替卡松和沙美特罗复合剂（舒利迭）。吸入性激素的局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，通过消化道和呼吸道进入血液的大部分药物被肝脏灭活，全身性不良反应较少，因此吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选哮喘治疗药物。常用的吸入性糖皮质激素剂量与换算关系见表1。

其他控制类药物如下

抗白三烯类药物：国内应用的抗白三烯类药物主要是半胱氨酸白三烯受体拮抗剂，通过拮抗气道平滑肌和其他细胞表面的白三烯受体，抑制肥大细胞释放的半胱氨酸白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度的支气管扩张、缓解支气管痉挛等作用，并具有一定的抗炎作用。

曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱性粒细胞的细胞膜，抑制组胺和慢反应物质等介质的释放，是阻断过敏反应环节的药物。

色甘酸钠：防止支气管黏膜中肥大细胞的脱颗粒作用，从而阻断组胺和慢反应物质的释放。

酮替芬：抗组胺和抗过敏药，稳定肥大细胞膜，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮喘发作的持续时间。

上述药物的特点：均为预防性用药，不是扩张支气管的药物，不能缓解急性发作的哮喘症状。

缓解类药物

缓解类药物主要用于哮喘急性期和慢性持续期哮喘症状未能得到有效控制的治疗，包括β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物和全身性糖皮质激素。

β2受体激动剂是最常用的支气管解痉剂，有短效、中效和长效三种类型，根据起效时间的快慢又可分为快速起效和慢性起效两种。哮喘急性发作时，临床推荐使用快速起效的吸入性β2受体激动剂，如短效沙丁胺醇（μg/喷）和特布他林（μg/喷），每次1~2喷，3~5min起效，可维持3~4h。如果经气管导管喷入，由于大部分药物粘附于导管壁，故需喷5~10喷方可达到所需剂量。也可选用快速起效、时效较长的β2受体激动剂，如福莫特罗，1.5μg/喷，3~5min起效，可维持8~12h。

抗胆碱能药物的疗效不像β2受体激动剂那样随年龄增加而减效，特别适用于40岁以上患者，常用的抗胆碱能药物有异丙托溴铵气雾剂，吸入量为每次40~80μg，5min起效，可维持4~6h。

茶碱类药物为经典平喘药，但由于治疗窗窄、毒性大、剂量难以掌握等缺点已经退居为三至四线药物。静脉注射氨茶碱首次剂量为5mg/kg，用25%~50%葡萄糖稀释成20~40mL缓慢注射，时间在10min以上，注射过快可引起患者猝死，维持剂量为0.5~0.7mg·kg-1·h-1，成人总量不超过0.3g。

静脉注射糖皮质激素常用于哮喘中、重度发作或持续状态的治疗，急性期快速疗法应遵循早使用、高剂量、短疗程的原则。

近年来，持续雾化吸入治疗哮喘急性发作的疗效得到肯定[9]。实践证明，给予布地奈德混悬液（2~6mg/d，2~4次/d，持续5~7d）和β2受体激动剂[如特布他林、沙丁胺醇和（或）异丙托溴铵]联合雾化治疗，可迅速缓解哮喘症状，适用于中、重度哮喘急性发作患者，尤其是儿童患者。

2.1.3哮喘患者的术前准备

对哮喘患者围术期气道痉挛的预防重于治疗，完善的预防措施可大幅度降低气道痉挛的发生率，而气道痉挛一旦发生，往往来势凶猛，治疗手段有限[10]。

2.1.3.1哮喘患者的病情分级

根据患者的病情及相关检查，如外周血、痰液检查、呼吸功能、胸部X线摄影、血气分析、支气管舒张试验等，可将患者的病情分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。急性发作期又可分为轻、中、重及危重四级；慢性持续期可分为间歇、轻度持续、中度持续及重度持续四级。

本例患者目前处于哮喘的间歇期，是行择期手术的最佳时机。

2.1.3.2哮喘患者的围术期风险评估

哮喘患者的围术期风险评估比较复杂，国内外均缺少大规模的相关研究[11]。总体说来，哮喘患者的围术期风险与病情分级、手术大小及部位、麻醉前准备、麻醉方式选择及麻醉医师的技术熟练程度密切相关。

了解患者的哮喘发作病史，包括发作频率、症状、体征及最近一次发作时间，明确过敏原，远离过敏原。

国外早期的回顾性研究显示，哮喘患者全身麻醉插管术中支气管痉挛的发生率为8%~10%，非插管患者术中支气管痉挛的发生率约为2%，远低于插管患者[12]；胸部和腹部手术支气管痉挛的发生率要高于其他手术；吸烟、上呼吸道感染及近期内哮喘频繁发作的哮喘患者术中支气管痉挛的发生率也明显增加。

因此，哮喘发作期如非急诊手术应推迟手术期。慢性持续期如未经正规的内科治疗，应根据外科情况权衡利弊，尽可能进行一段时间的正规治疗。

2.1.3.3药物控制与优化肺功能的意义

术前积极控制哮喘症状，加强肺功能锻炼，尽可能提高第1秒用力呼气量（FEV1）[13]。Silvanus的一项临床研究很有意义，即术前单纯吸入沙丁胺醇虽可改善肺功能，却不能明显降低气管插管诱发的支气管痉挛发生率，但如果与激素联用，则可最大限度地降低气管插管诱发的支气管痉挛发生率。对于术前未经治疗的严重可逆性气道阻塞性疾病，短期内使用吸入性激素和长效β2受体激动剂复合剂（布地奈德和福莫特罗复合剂、氟替卡松和沙美特罗复合剂）也是有益的。

2.1.4哮喘患者的术前用药及麻醉选择

哮喘患者术前用药的相关研究很少，适当使用镇静药及抗胆碱能药物对患者有益[14,15]。阿托品的使用仍有争议，一方面，使用阿托品可降低气道阻力，降低气道反应性，另一方面又可引起分泌物干燥，痰液排出困难。值得注意的是，吗啡可引起组胺释放增加，迷走神经兴奋，使支气管平滑张力增加，应避免使用。

异丙嗪具有很好的抗组胺作用，可作为术前用药。

尽可能采用神经阻滞麻醉。采用椎管内麻醉时，平面不宜超过T6，因为高平面阻滞交感神经，副交感神经相对兴奋，易诱发气管痉挛。尽量避免全身麻醉插管。

使用喉罩有助于降低气道痉挛的发生率，但对于耳鼻咽喉、头颈、颌面外科手术，由于术野包括气道，使用喉罩时术中易发生位置偏移，又不方便进行调整，且使用喉罩时可能有分泌物、血液流入气道内的顾虑，所以哮喘患者的手术采用插入气管内导管更为安全。

对于预防性吸入色苷酸钠的患者，药物可维持至手术前；对于长期使用激素的患者，术前不能停药，入手术室前呼吸道内局部吸入激素，麻醉诱导前给予适量的糖皮质激素。

2.2术中管理

2.2.1实际麻醉术中管理

2.2.1.1麻醉诱导

2.2.1.2术中可能事件处理

2.2.2术中麻醉管理分析

2.2.2.1哮喘患者术中支气管痉挛的临床表现

2.2.2.2哮喘患者的常用药物选择

2.2.2.3哮喘患者围麻醉期气道痉挛的预防要点

2.2.3本例患者的术中管理实践总结

2.2.3.1去除诱发因素

2.2.3.2辅助或控制呼吸

2.2.3.3迅速解除气道痉挛

2.2.3.4控制哮喘发作

2.2.3.5对症支持治疗

2.3术后管理

2.3.1实际术后管理与术后可能事件分析

2.3.1.1实际术后管理

2.3.1.2术后可能事件分析

2.3.2术后管理分析

2.3.3本例患者的术后管理实践总结

3.小结

（此处内容略，具体请见全文）

（《麻醉学大查房》原创作品，未经书面授权，其他







































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