第九节　咯血

咯血（hemoptysis）是指气管、支气管或肺组织出血，血液随咳嗽从口腔排出或痰中带血。咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，少量咯血有时仅表现为痰中带血，大咯血时血液可从口鼻涌出，阻塞呼吸道，甚至造成窒息。

凡是经口腔排出的血液，需要仔细鉴别出血是来自口腔、鼻腔、上消化道，还是呼吸道。首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭与咽后壁流下，使患者咽部有异物感，用鼻咽镜检查即可确诊。呕血（hematemesis）是指上消化道出血经口腔呕出。咯血与呕血的鉴别见表1-5。

表1-5　咯血与呕血的鉴别

咯血是涉及多学科疾病的临床表现，常见于支气管和肺部疾病、心血管和血液系统疾病或急性传染病等，但仍有30%的患者咯血原因不明，在我国咯血主要病因为肺结核，支气管扩张和肺癌。

1.支气管疾病

常见于支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和COPD等；较少见的有支气管结石、良性支气管瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其咯血主要是由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管黏膜，或病灶处毛细血管通透性增高或黏膜下血管破裂所致。

2.肺部疾病

如肺结核、肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺栓塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺阿米巴病、肺囊肿、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、恶性肿瘤肺转移等。肺部病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，或病变侵蚀小血管使其破裂出血。

3.心血管疾病

如急性左心衰竭、原发性肺动脉高压、某些先天性心脏病（如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压时）、肺血管炎、肺动静脉瘘等。其机制为肺淤血导致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂，或支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂。

4.其他

血液病，如特发性血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生障碍性贫血等；急性传染病，如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等；风湿性疾病，如Wegener肉芽肿、白塞病、系统性红斑狼疮（SLE）等；支气管子宫内膜异位症等。其机制为凝血功能障碍，气管、支气管子宫内膜异位症的内膜周期性剥落等而导致出血。

1.发病年龄

青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄等，40岁以上有长期大量吸烟史者应考虑支气管肺癌；中老年有慢性基础疾病如糖尿病、肺结核、脑血管病伴延髓性麻痹等，若出现砖红色胶冻样血痰时多考虑肺炎克雷伯菌肺炎（Klebsiellapneumonia），进食水有呛咳应想到吸入性肺炎等。

2.症状和体征

小量咯血（小于ml/d）多无症状；中等量以上咯血（~ml/d），咯血前患者可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状；大咯血（大于ml/d或一次咯血~ml）时常表现为咯出满口血液或短时内咯血不止，常伴呛咳、脉搏增快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧感，甚至出现血压下降、少尿、四肢厥冷等休克体征。

3.咯血的颜色和性状

主要表现为：①鲜红色见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、出血性疾病、支气管内膜结核等；②铁锈色可见于肺炎球菌性肺炎；③砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯菌肺炎；④二尖瓣狭窄肺淤血所致咯血多为暗红色；⑤浆液性粉红色泡沫样血痰见于左心衰竭肺水肿、重症肺炎、ARDS；⑥肺梗死引起的咯血为黏稠的暗红色。

①发热见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。②胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺栓塞、支气管肺癌等。③脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、肺结核空洞及肺囊肿并发感染、化脓性肺炎等。支气管扩张症表现为反复咯血而无脓痰者，称为干性支气管扩张症。④皮肤黏膜出血见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿性疾病等。⑤杵状指（趾）见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌。⑥黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗死等。

1.确定是否为咯血

出血是来自呼吸道、消化道，还是鼻、口咽部，有无明显病因及前驱症状，出血的颜色及血中有无混合物等可供鉴别。

2.咯血的颜色和性状

鲜红色见于出血量较大、出血速度较快或支气管动脉出血，暗红色多为支气管静脉出血。

3.是否伴随咳痰，咳痰量、性状与嗅味等

如浆液样粉红色泡沫痰是肺水肿的特点，大量浆液水样痰，其中易查到癌细胞，往往是细支气管肺泡癌的特点。铁锈色痰主要见于大叶性肺炎。

4.伴随症状

有无发热、胸痛、呼吸困难等伴随症状及其程度，伴随症状与咯血的关系。

5.个人生活史

有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史，注意月经史，肺寄生虫病所致咯血、子宫内膜异位症所致咯血等。

6.用药史

是否应用了可引起出血的药物，尤其是抗凝剂等。

（张捷　任锦）

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

转载请注明:http://www.voodm.com//mjccwh/25180.html