医脉通导读

围手术期是围绕手术的一个全过程,从患者决定接受手术开始,到手术治疗直至基本康复,包括手术前、手术中及手术后的一段时间。具体是从确定手术治疗时起,直到与此手术相关的治疗基本结束为止,时间约在术前5-7d至术后7-12d。支气管扩张剂如选择性β2受体激动剂、抗胆碱药物、茶碱类药物,抗过敏药物如白三烯受体拮抗剂,抗炎药物如糖皮质激素是呼吸系统常用药物,临床可用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病等的治疗。那么,在围手术期,这些常用药物如何使用呢?

作者丨高丽丽

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专家共识对围手术期常用药物建议1.《胸外科围手术期气道管理专家共识(年版)》中指出:在围手术期综合治疗中应适量、适时地使用支气管扩张剂,其可有效降低迷走神经张力,缓解反应性高张高阻状态,预防支气管痉挛及其它围手术期气道并发症。麻醉诱导前预防性给予支气管扩张剂可减少COPD患者全身麻醉气管内插管时支气管痉挛的发生,并降低插管后的气道压力和气道阻力。此外,治疗气道炎症,预防和减少围手术期肺部并发症最有效的就是联用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂。2.《耳鼻咽喉头颈外科围术期气道管理专家共识》(年)中指出:在围术期综合治疗中,哮喘及气道高反应(AHR)者,麻醉诱导前预防性给予吸入性气道舒张剂和糖皮质激素,能降低术中支气管痉挛的发生率。目前常用气道舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药物和茶碱类药物,其中前两种是目前围术期常用的雾化吸入制剂。5种常见药物围手术期使用1.吸入性β2受体激动剂β2受体激动剂有舒张支气管和协同抗炎的作用,可通过选择性激活气道平滑肌细胞表面的β2受体而松弛气道平滑肌,并通过肥大细胞膜保护作用而抑制肥大细胞脱颗粒,减少组胺和白三烯等炎症递质释放,降低微血管通透性,减轻气道黏膜充血水肿、缓解气道痉挛。其支气管舒张效应远强于氨茶碱,如沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗和沙美特罗。用药建议:(1)《加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识(广东省药学会年12月31日)》中指出:慢性阻塞性肺疾病及哮喘者使用β2受体激动剂(沙丁胺醇、沙美特罗、福莫特罗)可降低术后肺部并发症的发生率,建议长期使用β2受体激动剂者围手术期可继续使用。(2)《多学科围手术期气道管理中国专家共识(版)》中指出:若有合并术后肺部并发症高危因素,术前应进行肺康复训练,预防性使用支气管舒张剂如选择性β2受体激动剂(特布他林沙、丁胺醇等)雾化吸入制剂,能降低术中支气管痉挛的发生率。(3)《胸外科围手术期肺保护中国专家共识(版)》中指出:老年、COPD和哮喘者,术前常规使用速效支气管扩张剂,可有利于提高基础肺功能,显著改善血氧饱和度,并进一步提高术前准备质量。相关研究表明,对合并COPD的肺癌者,术前应用长效β受体激动剂可降低肺部手术术后并发症的发生率,且可改善预后。2.抗胆碱药物抗胆碱药物通过阻断M受体而松弛气道平滑肌、舒张支气管及改善肺功能,且抑制气道腺体的黏液分泌和减轻气道高反应性,其支气管舒张作用弱于β2受体激动剂,如异丙托溴铵、噻托溴铵。用药建议:(1)《加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识(广东省药学会年12月31日)》中指出:慢性阻塞性肺疾病及哮喘者使用抗胆碱药物(异丙托溴铵,噻托溴铵)可降低术后肺部并发症的发生率,建议长期使用抗胆碱药物者围手术期可继续使用。(2)《多学科围手术期气道管理中国专家共识(版)》中指出:若有合并术后肺部并发症高危因素,术前应进行肺康复训练,预防性使用支气管舒张剂如抗胆碱药物(如异丙托溴铵)雾化吸入制剂,能降低术中支气管痉挛的发生率。(3)《胸外科围手术期肺保护中国专家共识(版)》中指出:术前使用支气管扩张剂(如异丙托溴铵或复方异丙托溴铵)可显著降低肺阻力,改善肺顺应性,减少支气管痉挛的发生。相关研究表明,对合并COPD的肺癌者,术前应用长效抗胆碱药物可降低肺部手术术后并发症的发生率,且可改善预后。雾化吸入短效抗胆碱药物,可打开并湿化气道,改善肺功能并利于排痰,并可以减少粘液分泌,降低术后发生肺炎的风险。(4)《吸入型抗胆碱能药物在围手术期肺保护中的应用专家共识》(年)中指出:围手术期雾化吸入抗胆碱药物如异丙托溴铵,可降低迷走神经张力,降低气道阻力,有助于预防围手术期支气管痉挛及其他肺部并发症的发生。3.茶碱类药物茶碱类药物是甲基黄嘌呤衍生物,为非特异性磷酸二酯酶(PDE)抑制剂,可舒张支气管平滑肌,拮抗腺苷A1、A2受体,预防腺苷的气道收缩作用,还有强心、利尿、扩血管、抗炎和免疫调节的作用。临床可用于哮喘、慢性阻塞性肺疾病、喘息型支气管炎、早产儿的呼吸暂停及睡眠呼吸暂停综合征等。用药建议:《加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识(广东省药学会年12月31日)》中指出:超剂量的茶碱可能会致严重的心律失常和神经毒性,且茶碱的代谢受围手术期使用的多种药物影响,建议术前停用。4.白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂是一类非激素类抗炎药物,主要通过竞争性结合半胱氨酰白三烯(CysLTs)受体、阻断CysLTs的活性而发挥作用,可有效预防白三烯所致的血管通透性增加而引起的气道水肿,同时抑制白三烯产生的气道嗜酸细胞的浸润,减少气管收缩和炎症,如孟鲁司特、扎鲁司特等。临床可用于支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘(CVA)、变应性鼻炎(AR)、毛细支气管炎等。用药建议:《加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识(广东省药学会年12月31日)》中指出:白三烯受体拮抗剂(孟鲁司特、扎鲁司特)长期使用可用于维持哮喘症状的控制,其半衰期相对较短,但对控制哮喘症状及维持肺功能在停药后可维持3周。建议手术当天早上使用白三烯受体拮抗剂,术后耐受口服时恢复使用白三烯受体拮抗剂。5.糖皮质激素糖皮质激素有抗炎、抗过敏及强大的抗喘作用,可抑制前列腺素、白三烯的生成,减少炎症介质的生成和反应,并能缩小血管、减少渗出,增强平滑肌细胞β2受体的反应性。临床可用于变应性鼻炎(AR)、支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘(CVA)、慢性阻塞性肺疾病等。围手术期使用糖皮质激素可对应激调控,通过抑制前炎症介质的合成或释放,减轻术后创伤反应,减少术后肺部并发症,且有咽喉及气道黏膜保护作用,有效预防及改善咽喉及气道的炎症与水肿。用药建议:(1)《加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识(广东省药学会年12月31日)》中指出:糖皮质激素可维持最佳的肺功能,术前使用糖皮质激素者,围手术期糖皮质激素相关的不良反应(如伤口感染)发生的可能性低,但对手术相关应激时,会有肾上腺功能不全的风险,建议围术期可继续使用糖皮质激素。(2)《多学科围手术期气道管理中国专家共识(版)》中指出:术前雾化吸入糖皮质激素能改善气道高反应性(AHR),利于清除气道内分泌物,提高肺功能;吸入性糖皮质激素术中应用可降低气管插管后咽喉部并发症的发生率;术后应用能降低肺部并发症发生率,缩短术后住院时间。雾化吸入糖皮质激素直接作用于气道黏膜,剂量小,起效快,并能降低全身给药的不良反应发生率,建议在围手术期持续使用。(3)《胸外科围手术期气道管理专家共识(年版)》中指出:吸入糖皮质激素用于COPD可改善症状,提高肺功能,并减少急性加重的次数。研究表明:①在拔管前12-24h给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤,并降低拔管后气道炎症(如喉头水肿,喘鸣等)及肺部并发症等的发生率。②对术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素者,如年龄>65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等,推荐术前1周和术后3个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗。(4)《耳鼻咽喉头颈外科围术期气道管理专家共识》(年)中指出:术前雾化吸入糖皮质激素能改善AHR,利于清除气道内分泌物,提高肺功能。①围术期糖皮质激素联合支气管舒张剂雾化吸入可用于气道高危因素者。②术中雾化吸入糖皮质激素可降低气管插管后咽喉部并发症的发生率,也可用于术中突发的哮喘急性发作的抢救治疗。③对有哮喘及AHR者,建议麻醉诱导前预防性给予雾化吸入糖皮质激素和支气管舒张剂以减少气管内插管时支气管痉挛的发生。④术后雾化吸入糖皮质激素能降低肺部并发症发生率,缩短术后住院时间,拔管前应用可减轻拔管后气道损伤,降低拔管后气道炎症,有效预防喉水肿、疼痛、喘鸣等,降低再插管率。

参考文献:

1骨质疏松性骨折围手术期干预指南[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,11(5):加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识(广东省药学会年12月31日)3支气管舒张剂在儿童呼吸道常见疾病中应用的专家共识[J].临床儿科杂志,,33(4):-多学科围手术期气道管理中国专家共识(版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,,25(6):-胸外科围手术期肺保护中国专家共识(版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,,26(9):-TakegaharaK,etal.Preoperativemanagementusinginhalationtherapyforpulmonary

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