当前位置： 支气管扩张专科治疗医院 >> 支气管扩张危害 >> 四大概念五大步骤理清哮喘和慢性阻塞性肺
哮喘：是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征。患者存在随时间和强度而变化的呼吸道症状，如喘鸣、气短、胸闷和咳嗽等，并伴有可逆性的呼气气流受限。（GINA）
COPD：是一种常见的可预防和可治疗性疾病，其特征是存在持续的气流受限。这种气流受限为进行性的，且与患者气道和肺部对有毒颗粒或气体增强的慢性炎症反应相关。（GOLD）
ACOS：目前，该术语只是针对相关患者临床特点的适用性描述，即：患者存在持续性气流受限，且具有数个通常与哮喘相关和数个通常与COPD相关的特征。因此，在临床实践中，可以通过同时存在哮喘和COPD特征，来识别ACOS患者。
哮喘、COPD和ACOS的主要特征表1哮喘、COPD和ACOS的一般特点
表2支持为哮喘或COPD的特征*参考下文中的步骤2。
慢性呼吸道疾病相关患者循序渐进的诊断及治疗步骤1：患者是否存在慢性气道疾病？
提示慢性气道疾病的临床病史包括：
①存在慢性或反复咳嗽、咳痰、呼吸困难或喘鸣史，或反复出现急性下呼吸道感染；②先前经医生诊断为哮喘或COPD；③先前存在吸入药物治疗史；④吸烟史和/或其他物质滥用史；⑤暴露于环境危害，如暴露于职业或家庭空气污染物。（参见表1、表2）
慢性气道疾病患者的体检或放射学检查可能是正常的，特别是在早期阶段。胸片或CT扫描可存在肺充气过度、气道壁增厚、空气滞留、透光度增强、肺大疱或肺气肿的其他特征。
步骤2：成年哮喘、COPD和ACOS患者的综合诊断
如果步骤1认定患者存在慢性气道疾病或其显著可能性，接下来就要综合分析其到底是哮喘、COPD还是ACOS。具体方法包括：
①通过对病史、查体和辅助检查结果的仔细评估，收集患者有利于哮喘或COPD诊断的特征及其数量（参见表1、表2）；
②对所获得的特征及数量进行比较和分析。使用表2比较患者是否具有表内各列中的特点，如患者的特征和哮喘列特征全部符合，则为最好识别的典型哮喘；如和COPD列的特征全部符合，则为典型的COPD。
如果患者的特征和表内各列中的特点不晚完全相符，但有≥3个哮喘列的特征，则可能为哮喘；同样，如果有≥3个COPD列的特征，就可能为COPD。如果患者在每列中符合的特征数类似，则应考虑为ACOS。
③评估哮喘或COPD相关诊断的置信水平，或这两者的特征是否提示为ACOS。一般而言，患者特征和表2相关各列中的特点符合越多；病史、查体和辅助检查结果越支持相应疾病，则其诊断为相应疾病的置信水平就越高；反之亦然（见步骤4）。
步骤3：肺功能检查
肺功能检查是评估疑似慢性气道疾病患者的必备项目，应在初诊或随后的诊疗过程中进行；如果可能的话，还应在治疗试验之前和之后进行。
早期证实或排除慢性气流受限的诊断，可以避免不必要的治疗试验，或其他辅助检查的延误。但肺功能检查对于区分存在固定气流阻塞的哮喘、COPD和ACOS的价值有限（表3）。
呼气峰流速（PEF）测量，虽然不能替代肺功能检查，但如果能每隔1～2周使用同一测量仪反复进行，也可能通过显示过度的变异性，而有助于哮喘的诊断。但PEF正常并不能排除哮喘或COPD。
表3哮喘、COPD和ACOS患者的肺功能指标*BD=使用支气管扩张剂
在取得可用的肺功能检查结果后，必须对基于综合症状所做出的临时诊断进行审查和必要修正。如表3所示，单次就诊时的肺功能检查未必能确认诊断，其检查结果必须结合患者的临床表现及是否开始治疗等情况综合考虑。
ICS和长效支气管扩张剂可影响检查结果，尤其是肺功能检查前没有长时间停药的患者，更是如此。因此，为了确认诊断或评估初始及后续治疗反应，进一步的肺功能检查可能必不可少（见步骤5）。
步骤4：启动治疗（注意参考GINA和GOLD文件中推荐的治疗）
药物选择以ICS为基础；如果需要，可添加长效β2受体激动剂（LABA）和/或长效毒蕈碱拮抗剂（LAMA）；但不要行LABA单药治疗。
如果综合评估支持将COPD作为单一诊断：可按照GINA策略报告中的描述开始COPD治疗。通常使用支气管扩张药物（LABA和/或LAMA）或联合疗法进行对症治疗，而不是ICS单药治疗。
如果哮喘和COPD的鉴别诊断特征基本相当，综合评估支持为ACOS：推荐的处理方式是在进一步检查完成前，先开始针对哮喘的治疗（ICS，通常联用LABA和/或LAMA）。
ACOS药物治疗的具体方法包括：使用ICS（根据不同的症状水平，采用低或中等剂量）；通常还需添加LABA和/或LAMA；如果患者有哮喘的特征，不要在没有联用ICS的情况下，单用LABA治疗。
根据GINA和GOLD报告的描述，还应为所有慢性气流受限患者提供以下建议，即：处理可改变的危险因素，包括劝告戒烟；治疗并存病；制定非药物治疗策略，包括体力活动等，并建议COPD或ACOS患者进行肺康复和预防接种；制定适当的患者自我管理策略；定期随访等。
步骤5：如有必要，应转诊患者进行专业检查
当存在以下情况时，有必要转诊患者寻求专家建议，并作进一步的诊断评估：
①尽管经过治疗，症状仍持续，和/或病情加重。
②诊断不确定，特别是在需要排除另外一种诊断时，例如怀疑为支气管扩张、肺结核后瘢痕、支气管炎、肺纤维化、肺动脉高压、心血管疾病和可导致呼吸系统症状的其他原因等。
③症状或体征不典型或存在提示其它肺病诊断的症状或体征（如咯血、体重明显减轻、夜间盗汗、发热、支气管扩张或其他结构性肺部疾病）的疑似哮喘或COPD患者。
④怀疑为慢性气道疾病，但患者的哮喘和COPD症状特征都很少。
⑤存在并存病，可能会干扰患者气道疾病的评估和管理。
⑥存在GINA和GOLD策略报告所列的其它转诊理由。
区分哮喘和COPD的专业性检查DLCO=肺一氧化碳弥散量；FENO=呼出气一氧化氮分数；IgE=免疫球蛋白E
编辑：王妍
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