胸外科手术并发大出血死亡率大约在5%，术中和术后往往因不同原因造成的大出血，给手术操作带来困难，另一方面也危及患者生命安全。

来源丨手术风险控制

正常情况下胸外科手术出血量在～ml左右，然而临床实践中亦可见到普通胸外科手术中血管破裂引发的大出血现象。

如果手术过程中对大出血处理不当，会在极短的时间内引发患者休克，甚至危及生命，有数据统计表明胸外科手术并发大出血死亡率大约在5%。

手术大出血原因有哪些？

1.医源性原因

胸外科手术的疾病特点与解剖复杂特点往往导致医源性血管损伤的发生，直接影响手术的成败和患者生命安全。

手术中解剖知识不足是发生医源性血管损伤的主要原因，血管本身的解剖变异、局部病变的侵犯挤压、粘连使邻近血管解剖位置变动等情况均会增加血管损伤概率，而盲目分离结扎极更易导致血管损伤。

此外，还有一类医源性大出血来源于术者的责任心不够，如术中操作不规范，动作粗暴、过分自信，盲目剪切和牵拉；肺叶切除血管意外出血多由助手牵拉太紧、局部解剖变异、游离不充分时缝合器强行穿过，血管气管肺裂处理顺序不当等造成。

2.疾病本身原因

由于胸部疾病涵盖范围较广，涉及心肺、纵隔等重要脏器，病变范围大、侵犯大血管、纵隔等部位时易导致术中出血多。

此外一些气胸患者肺大泡与壁层胸膜之间存在先天异位，同时气胸时肺组织受压萎陷，无法对出血部位起到压迫止血作用，出血不易自行停止。

胸部乳腺疾病在术中加压包扎未压迫手术区域、皮下血管撕裂、胸大肌深面血管活动性出血等也易发生大出血。

3.其他原因

患者体质差异手术耐受性的问题，以及一些特殊体质患者凝血功能的差异如肝素化后凝血机制的改变、转流过程中血小板的减少、破损、纤维蛋白原的减少、凝血因子的变性等，此外术前准备工作如评估的不到位等也使术中大出血的可能性增加。

如何应对？

1.术前评估

胸外科手术具有一定的风险，对胸外科患者进行术前评估十分重要。

除对病变的性质、程度、手术切除的范围等进行比较准确的评估外，还要对营养状况、年龄及全身各主要器官的功能评估，以决定能否耐受手术和预测手术后可能出现的并发症。

术前应正确评估患者的肺功能，以期减少并发症，提高手术的安全性——

MVV60%、FVE%，无手术禁忌；

MVV50%、FVE%，可行全肺切除；

MVV40%、FVE%，可行肺叶肺段切除；

MVV、FVE1均30%，应禁忌开胸手术。

肺一氧化碳弥散量（DLCO）60%预计值，手术较为安全。

2.术前准备

明确诊断及完成各项检查，手术前必须有详细的病史记录、体格检查，改善全身情况，给予充足的热量，术前1天配血型。

3.术中大出血处理

术中常规监测收缩压、舒张压、平均动脉压、脉搏氧饱和度（SpO2）及心电图，检查血红蛋白、红细胞压积（HCT）、血生化、血气分析及中心静脉压等。依据患者年龄、体重、手术部位估计手术难易，增加对手术中大出血的预见性。

除选好新鲜悬浮红细胞和血浆外，还应加输冷沉淀和血小板，预防出血倾向；估计术中可能发生大量出血者，宜选气管内插管全麻或硬膜外加全麻，以保证充分供氧及有利于急救处理，至少应建立3条以上静脉液路便于补液、监测中心静脉压。

术中合理使用血管收缩药物和适量使用血管扩张药，以改善微循环，尽量维持动脉收缩压不低于90mmHg，MAP不低于60mmHg，尿量接近正常，为患者在术中平稳及术后康复创造有利条件。

在手术方式上依据病情而定，可采用肋间切口进胸或胸腔镜等微创技术，方便对胸顶隔角隐蔽处的止血，术中使用电凝或超声刀分离粘连和止血；在肺手术中仔细解剖游离血管，避免误伤大出血；关闭胸腔前彻底止血，防止二次开胸止血；术后应用止血剂，减少胸腔内渗出等。

注意手术中的解剖与手术技巧，针对各类不同病情开展术中止血操作，支气管扩张出血处理段间肺动脉时要警惕粗大曲张的支气管动脉，异常体循环血管出血时可直接结扎切断。肺叶切除血管意外出血后可用吸引器横按压迫止血，边吸引边缝合结扎，或用超声刀及选择适合的钉高缝合器等方法止血。

上腔静脉出血可用吸引器压迫后镜下缝合止血，穿刺戳卡处出血可直接电凝，胸腺手术中要注意胸骨后胸膜返折，及汇入上腔静脉处的损伤，用钛夹止血。纵隔肿瘤手术中胸腺瘤切除时应避免左无名静脉的意外损伤和变异情况，一次性或短暂低血压情况给予多巴胺。

4.术后措施

监测血液动力学，严密监测BP、SpO2、HR、R等的变化。术后24h内引流的颜色逐渐加深，由淡红、暗红转为鲜红色提示有活动性出血，术中止血不彻底是术后出血最常见的原因，因凝血机制异常造成的出血较少见。

胸腔粘连严重术中出血量大，以及输入过多的陈旧性库血也可造成继发性出血，应给予止血药物、输入全血补充血容量，开胸后迅速清除血凝块，对活动性出血点给予结扎处理，反复仔细查找可能的出血部位。

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