咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口咯出的一种临床症状。一、病因

?包括呼吸系统疾病（支扩、肺结核、肺囊肿、肺动静脉瘘、肺动脉高压、肺栓塞），循环系统疾病（二尖瓣狭窄、急性左心功能衰竭、高血压病、先天性心脏病），某些传染病(肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热)，结缔组织疾病（白塞病、肺出血-肾炎综合征、韦格内肉芽肿、抗凝剂治疗、子宫内膜异位症等），血液系统疾病（血友病）等。

?发生于年幼者多见于先天性心脏病；少年儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血须注意特发性肺含铁血黄素沉着症；肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄以青壮年多见。反复咯血伴有慢性咳嗽，脓痰且痰量较多者多考虑支气管扩张；既往有结核病史者，多提示空洞型肺结核可能；咯血伴发热、咳恶臭痰提示肺脓肿可能；咯血同时伴有皮肤、黏膜、牙龈出血常常提示有凝血机制障碍。

二、治疗

(一)一般处理

对大咯血病人要求绝对卧床休息。病人取患侧卧位，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少不必要的搬动，以免加重出血。鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。可用小剂量镇静剂，如地西泮。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如可待因口服。但对年老体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。

(二)止血治疗

1.药物止血：

1)垂体后叶素：直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成。具体用法：垂体后叶素（成人5U，5岁儿童2.5-7.5U）+25%葡萄糖液10～20ml，缓慢静注（10～15min注毕）；或垂体后叶素（成人10U儿童2.5-5U）+5%葡萄糖液～m1，静滴。必要时6～8h重复1次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭患者，均应慎用或不用。

2)血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液减少。对于使用垂体后叶素有禁忌的患者尤为适用。常用的有：

●酚妥拉明：5-20μg/kg.min或0.1mg/kg.次，连用5～7天。有效率在80%左右。用药期间应卧床休息，防止体位性低血压及血压下降的发生，对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。

●2%普鲁卡因：须皮试，常用剂量为0.5-1mg/kg.次+25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h1次；或5-10mg/kg.d+5%GS(1mg：1ml)，另开一个通道维持滴注12小时，可用10天。

3)阿托品、山莨菪碱：阿托品0.01-0.03mg/kg.次或山莨菪碱0.1-0.2mg/kg.次，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。

4)一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：

◆氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸1-2g/次+5%葡萄糖液50-ml，静滴，2次/d；或氨甲苯酸（PAMBA）50-mg/次（5岁mg/次）+5%葡萄糖液中，静滴，1～2次/d。

◆酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果。具体用法：酚磺乙胺10-15mg/kg.次+5%葡萄糖液，静滴，1-2次/d。

◆巴曲酶：本品仅具有止血功效，一般无血栓形成之危险。成人每天用量1.0～2.0KU，儿童0.3～1.0KU，用药过量会使其功效下降。

◆此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；参与凝血酶原合成的维生素K等。

鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。

2.支气管镜在大咯血治疗中的应用

对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。出血较多时，一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜，找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：

1)支气管灌洗：采用4℃冰生理盐水50ml，通过纤维支气管镜注入出血的肺段，留置1min后吸出，连续数次。一般每个病人所需的灌洗液总量以ml为宜。

2)局部用药：通过纤维支气管镜将（1∶）肾上腺素溶液1～2ml，或（40U/ml）凝血酶溶液5～10ml滴注到出血部位，可起到收缩血管和促进凝血的作用。

3)气囊填塞：经纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送至出血部位的肺段或亚段支气管后，通过导管向气囊内充气或充水，致使出血部位的支气管填塞，达到止血的目的。一般气囊留置24～48h以后，放松气囊，观察几小时后未见进一步出血即可拔管。

3.选择性支气管动脉栓塞术：栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影，确定了出血部位的同时进行。

(三)手术治疗

对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血，且其咯血量之大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗。

附：并发症的处理

1.窒息：大咯血病人的主要危险在于窒息，这是导致病人死亡的最主要原因。因此，在大咯血的救治过程中，应时刻警惕窒息的发生。一旦发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧（或双侧）呼吸音消失，甚至神志不清等窒息的临床表现时，应立即采取以下措施：

1)尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅：迅速将病人抱起，使其头朝下，上身与床沿成45℃～90℃角。助手轻托病人的头部，使其向背部屈曲，以减少气道的弯曲。并拍击病人背部，尽可能倒出滞留在气道内的积血。同时将口撬开，清理口咽部的积血，然后用粗导管（或纤支镜）经鼻插入气管内吸出积血。

2)吸氧：立即给予高流量的氧气吸入。

3)迅速建立静脉通道：最好建立两条静脉通道，并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。

4)绝对卧床：待窒息解除后，保持病人于头低足高位，以利体位引流。胸部可放置冰袋，并鼓励病人将气道内积血咳出。

5)加强生命体征监测，准备好气管插管及呼吸机等设施，防止再度窒息发生。

2.失血性休克：若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少，甚至意识障碍等失血性休克的临床表现时，应按照失血性休克的救治原则进行抢救。

3.吸入性肺炎：咯血后，病人常因血液被吸收而出现发热，体温38℃左右或持续不退，咳嗽剧烈，白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多，常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散，应给予充分的抗生素或抗结核药物治疗。

4.肺不张：由于大量咯血，血块堵塞支气管；或因镇静剂、镇咳剂的用量过度，妨碍了支气管内分泌物和血液排出所致。首先是引流排血或排痰，并鼓励和帮助病人咳嗽。若肺不张时间不长，可试用氨茶碱、α-糜蛋白酶等，雾化吸入，湿化气道，以利于堵塞物的排出。最有效办法是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内的堵塞物。

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