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今天课题《支气管扩张》

班主任

大纲要求

呼吸系统

支气管扩张

（1）病因和发病机制

（2）临床表现

（3）诊断与鉴别诊断

（4）并发症（助理不要求）

（5）治疗

支气管扩张症多见于儿童和青年，大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现为慢性咳嗽、咯大量脓痰和（或）反复咯血。

1.支气管-肺组织感染和阻塞

为支气管扩张症的主要发病因素。感染致支气管黏膜充血、水肿、分泌物增加，导致管腔阻塞，而管腔阻塞引流不畅又加重感染，故二者互相影响，促使支气管扩张的发生和发展。婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎等感染是支气管扩张最常见的原因，因为婴幼儿支气管壁薄弱，且管腔细窄易于阻塞，反复感染破坏支气管壁各层组织，或感染导致细支气管周围肺组织纤维化而牵拉管壁，致使支气管变形扩张，病变常累及两肺下部支气管，因左下叶支气管细长，又受心脏血管的压迫而影响引流，易发生感染，更易发病。此外，肺结核纤维组织增生和收缩牵引，或因支气管结核引起管腔狭窄和阻塞，均可引起支气管扩张，其好发部位为上叶尖后段或下叶背段。

2.支气管先天性发育缺陷和遗传因素

支气管先天性发育障碍，如巨大气管-支气管症。与遗传因素有关的肺囊性纤维化，由于支气管黏液腺分泌大量黏稠黏液，潴留于支气管内引起阻塞、肺不张和继发感染，诱发支气管扩张。以上原因引起的支气管扩张较少见。

1.症状

患者在童年时可有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有下呼吸道反复发作的感染。本病的典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和（或）反复咯血。

（1）慢性咳嗽、大量脓痰咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百亳升。若有厌氧菌混合感染则咳脓性臭痰。

（2）反复咯血因病变部位支气管壁毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉的终末支扩张与吻合，形成血管瘤，而反复咯血。咯血程度不等，可为小量痰血至大量咯血。有些患者仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于引流良好的部位而不易发生感染。

（3）全身症状若反复继发感染，支气管引流不畅，痰不易咳出，甚至炎症扩展到病变周围肺组织时，可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。一旦咳痰通畅，大量脓痰排出后，则体温下降，症状改善。

2.体征

背部固定而持久的粗湿啰音，杵状指。病变早期或干性支气管扩张常无异常肺部体征。病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的湿啰音，其部位较为固定，常持久存在。肺结核引起的支气管扩张湿啰音多见于肩胛间区。此外，部分病人有杵状指（趾）。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。

1.临床表现慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血；病变部位湿啰音、杵状指（趾）等体征。支扩的好发部位：上叶的尖后段，下叶的背段。

考点总结

有咯血表现的疾病有：肺结核、支扩、肺癌、二狭。

支扩好发部位：上叶的尖后段，下叶的背段。

2.X线检查支气管柱状扩张--轨道征；支气管囊状扩张--卷发征，早期轻症患者X线胸片可无明显异常，亦可显示一侧或两侧下肺纹理局部增多及增粗征象。典型X线表现为粗乱肺纹中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管卷发状阴影。

3.电子计算机X线体层扫描（CT）胸部CT检查可显示管壁增厚的柱状扩张，或成串成簇的囊样改变。高分辨率CT（HRCT），可在横断面上清楚地显示扩张的支气管，由于兼具无创、易复发的特点，现在成为支气管扩张的主要诊断方法（首选确诊方法）。

4.支气管造影支气管碘脂造影是支气管扩张的确诊影像学检查。因其为创伤性检查，现已被高分辨率CT取代。

5.纤维支气管镜检查当支气管扩张呈局灶性且位于段支气管以上时，可发现弹坑样改变。纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步协助诊断和指导治疗。

1.慢性支气管炎多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干、湿啰音。

2.肺脓肿起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。

3.肺结核常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。

4.先天性肺囊肿X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。

5.弥漫性泛细支气管炎有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。

（助理不要求）

支气管扩张可并发慢性呼衰和慢性肺心病；肺脓肿、邻近或远隔器官脓肿；甚至休克或窒息。

（一）保持呼吸道引流通畅

1.祛痰剂应用祛痰剂稀释脓痰，以利咳出，常用药物有溴己新、羧甲司坦、氨溴索等。2%～4%碳酸氢钠雾化吸入有较强的稀释黏痰作用。

2.体位引流可起到清除痰液，以减少继发感染的作用，是治疗本病的重要环节。体位引流是使病变的肺处于高位，其引流支气管开口向下，可促使痰液顺体位引流至气管而咳出，应根据病变部位采取不同体位进行引流，每日2～4次，每次15～30分钟。体位引流时，间歇作深呼吸后用力咳痰，同时用掌心轻拍患部，可提高引流效果。在引流痰量较多的病例时，应注意将痰液逐渐咳出，以防痰量过多涌出而发生窒息。

（二）控制感染

控制感染是急性感染期的主要治疗措施。视情况选用抗生素。可依据革兰染色和痰培养指导抗生素应用，但在开始时常需给予经验治疗（如给予氨苄西林、阿莫西林或头孢克洛）。存在铜绿假单胞菌感染时，可选择口服喹诺酮类，静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌素。对于慢性咳脓痰的患者，除使用短程抗生素外，还可考虑使用疗程更长的抗生素，如口服阿莫西林或吸入氨基糖苷类，或间断并规则使用单一抗生素以及轮换使用抗生素。

（三）咯血的处理

1.小量咯血：对症为主，对年老体衰、肺功能不全病人慎用强镇咳药，以免引起窒息。

2.中等量或大量咯血：垂体后叶素或酚妥拉明静滴，垂体后叶素禁用于高血压、冠心病和孕妇。若出血量大，经内科治疗无效，可考虑介入栓塞治疗或手术治疗。可行支气管动脉造影，进行栓塞治疗。如支气管扩张为局限性，反复大咯血经上述治疗措施无效，可考虑肺段或肺叶切除。

（四）手术治疗

若其病变范围比较局限，经充分内科治疗仍顽固反复发作者，可考虑外科手术切除病变肺组织。如果大出血来自增生的支气管动脉、经休息和抗生素等保守治疗不能缓解仍反复大咯血时，病变局限者可考虑外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术治疗。对于那些尽管采取了所有治疗仍致残的病例，合适者可考虑肺移植。手术禁忌症：1.病人一般情况差，合并心、肝、肾功能不全，不能耐受手术者。2.双侧弥漫性病变。3.合并肺气肿，哮喘或肺心病者。

（五）预防

可考虑应用肺炎球菌疫苗和流感病毒疫苗预防或减少急性发作，免疫调节剂对于减轻症状和减少发作有一定帮助。吸烟者应予以戒烟。康复锻炼对于保持肺功能有一定作用。

（六）预后

取决于支气管扩张的范围和有无并发症。支气管扩张范围局限者，积极治疗可很少影响生命质量和寿命。支气管扩张范围广泛者易损害肺功能，甚至发展至呼吸衰竭，引起死亡。大量咯血也可严重影响预后。

考点总结

1.大咯血首选垂体后叶素，高血压、冠心病、妊娠禁用。

2.内科治疗无效，病变局限的支扩首选手术切除病变肺组织。病变不局限或分布于两肺首选支气管动脉栓塞术。

3.大咯血禁用纤支镜（易窒息），首选体位：患侧卧位。

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长按







































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