?导读

磨玻璃结节（ground-glassnodule，GGN）也称毛玻璃结节，是肺结节的一种表现形式，在影像学检查中十分多见。从组织病理学的角度看，GGN的出现多提示病变仍处于早期、活动期或进展期，因而及时、正确地判断其形态和性质对指导治疗十分重要。

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GGN的CT表现

GGN是指存在于肺内的局灶性密度增高影，但其密度又不足以掩盖经过其的支气管血管束，状似门窗磨砂玻璃而得名。因GGN的定义主要基于不同观察者对病变形态和密度的主观判断，难免出现不同的定义和看法分歧，也因此影响到处理方式和预后判断。为使GGN的诊断有一定的权威性、可遵从性和可重复性，通常多以管电压kV，管电流mA，层厚和层距均为10mm作为扫描参数，以层厚1.0mm，窗宽HU、窗位-HU为图像重建和显示参数。

此外，在肺部局灶性病变分类中，大多数文献均把直径3cm作为区别肺结节和肿块的界限，故本文所指的GGN均系直径≤3cm者。按照GGN的密度均匀与否和是否伴有实质成分，毛玻璃结节又可再分为纯磨玻璃结节（pureground-glassnodule,pGGN）和伴有实性成分的混合磨玻璃结节（mixedground-glassnodule,mGGN）。

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GGN的病理基础

正常情况下，吸气时通过呼吸肌的运动使肺泡腔扩张容纳更多空气，呼气时则借助肺泡壁的弹性回缩排出气体从而达到气体交换的目的，而此时肺的CT值约为-HU。

在病理情况下，如肺泡腔或腺泡内有液体潴留或出血、局灶性间质炎性浸润、肉芽组织形成或肿瘤浸润时，可致单位像素内气体含量减少，局部肺组织密度增加，使CT值增高，形成GGN。按照病理性质，GGN可以是良性病变如局灶性纤维化、炎症或出血等，或是癌前病变如非典型腺瘤样增生（atypicaladenomatoushyperplasia,AAH）、原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS），也可能为恶性肿瘤如微浸润腺癌(minimallyinvasiveadenocarcinoma,MIA)、转移癌等。

良性病变所致的GGN

局灶性间质纤维化（focalinterstitialfibrosis，FIF）是造成非肿瘤性GGN的主要病变。局部的炎症细胞浸润、纤维组织增生、肺泡及其间质的机化、肺泡萎陷等，致其在CT上表现为GGN。但局灶性纤维化对周围的正常肺组织有牵拉作用，形成边缘凹陷的多角形，这与AAH的光滑边缘有明显区别。一些研究发现，局灶性纤维化多表现为pGGN而没有实质性成分。同时，在长期的随访过程中，FIF可没有任何变化。

感染、出血及水肿也可致GGN，如曲霉菌感染、嗜酸细胞性肺炎、隐球菌感染、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、子宫内膜异位等。另外，支气管镜或经胸壁肺活检所造成的局灶性肺损伤，短期内肺CT上也可表现为GGN。但以上原因所致的GGN在合理治疗后，短期内CT复查中多会有吸收、消散，与有恶性倾向或恶性的GGN不同。

癌前病变所致的GGN

年初，国际肺癌研究会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）联合公布了肺腺癌的国际多学科分类标准，因细支气管肺泡癌（bronchioloalveolarcarcinoma,BAC）的分类一直存在争议，这类肿瘤影像学表现、临床处理及预后的差异很大。新分类强调肿瘤的伏壁式生长方式，取消了原BAC的称谓，代之以AIS、MIA和伏壁式生长为主型腺癌（lepidicpredominantadenocarcinoma,LPA）。将有明显浸润性的腺癌即先前的黏液型BAC从非黏液型腺癌中区分出来，归类于浸润性黏液型腺癌中。研究表明，随着影像学技术的发展，尤其是高分辨力CT扫描的分辨率已基本接近于标本，对应的AAH、AIS和MIA在影像学上有一定特征，其CT征象亦与病理组织学改变相吻合，因此在一定程度上可以通过影像学表现来推断其组织学类型。

由于AAH与AIS根治术后的无症状生存率均为%，故新分类中将AAH和AIS一同归类为癌前病变。病理学上，AAH由Ⅱ型肺泡上皮细胞或Clara细胞转变而来，它们多沿肺泡壁及呼吸性细支气管壁分布，属于轻度或中度不典型增生。CT上主要表现为纯磨玻璃密度影，通常病灶最大径≤0.5cm时，考虑为AAH。AAH一般为圆形或类圆形，边缘光滑，无实性成分，亦无毛刺、胸膜牵拉或血管汇集等征象。新分类中的AIS，在CT上通常表现为最大径≤3cm的纯磨玻璃结节灶。病理上AIS为局限性，肿瘤细胞沿肺泡壁呈鳞屑样生长，无间质、无血管或无胸膜浸润的小腺癌（≤3cm）。通常为非黏液亚型或极罕见黏液亚型。

恶性肿瘤所致的GGN

依照肺腺癌分类的新标准，恶性肿瘤所致的GGN主要包括病理类型有MIA、浸润性腺癌及浸润性黏液腺癌。肺部CT上最大径≤3cm的伴实性成分的磨玻璃结节，考虑为MIA。病理上，MIA最大径≤3cm，为孤立性病灶，以鳞屑样生长方式为主，周围浸润范围≤0.5cm。此类病人接受根治性手术后，其无症状生存率可接近%。而当其浸润范围＞0.5cm时即为浸润性腺癌。浸润性黏液腺癌多表现为弥漫于整个肺叶的磨玻璃结节、含有实性成分的磨玻璃结节或实性结节。腺泡内的黏液成分在CT上通常表现为均匀但低于肌肉组织的实质性密度影。CT表现为磨玻璃密度的病灶，病理上多见肿瘤呈伏壁式生长，而混合型结节中的实质成分在病理上多为肿瘤浸润、部分萎陷的肺泡及肿瘤中不规则的纤维成分。但肿瘤所致的GGN可有假性空洞征，即肿瘤沿管壁浸润性生长，使管腔形成活瓣样阻塞，气体可以容易地进入肺泡腔但难以出去，致肺泡腔过度充气，表现为GGN中的小空泡，这在AAH及良性病变中不常见。

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良恶性GGN的CT鉴别诊断

GGN可以为多种不同疾病的共同表现，但不同病理基础的预后有显著差异。良性病变大多在短期内可缩小、消散或长期不变，癌前病变适时合理地治疗可避免其向恶性转变，癌性病变早期合理的治疗可以明显改善病人的预后。大规模的研究表明，AIS和MIA这两类病人淋巴结转移率极低，若接受根治性手术，则其无症状生存率可为%或接近%。故对GGN进行早期良恶性鉴别诊断有重要意义。

基于形态学特征的鉴别诊断

Matsuguma等依据病灶中磨玻璃成分的比例将fGGO分为Ⅰ型（0%）、Ⅱ型（1%~25%）、Ⅲ型（26%~50%）、Ⅳ型（51%~75%）及Ⅴ型（76%~%）。mGGN内实性成分的多少，可作为判断良恶性的一个依据，也可作为评价其侵袭性的一个依据。若为恶性，则实性成分越多，且其侵袭性也越大；一般实性成分越多，恶性的可能性越大。

FIF为可长期不变，经合理治疗或自然病程中短期内缩小、吸收的GGN，多为炎症、出血及水肿；有钙化的GGN多提示良性病变。同样，GGN伴空气支气管征、空泡征及空洞征者，一般多见于恶性病变，其病理基础为：①局部坏死排出后所形成的空洞；②生长过程中包裹进去了含气肺组织。故空泡征也可作为鉴别诊断的一个依据。

基于强化特征的鉴别诊断

对于不典型的GGN应行增强CT检查，不仅可以根据注射对比剂后GGN有无强化来判断良恶性，还可依GGN周围或内部的血管形态来进行良恶性判断。良性病变多不影响邻近血管，故可见血管走行如常，从病灶边缘绕过或轻松地穿过病灶。而恶性肿瘤的血管生成依赖性可致周围血管趋化生长，或由肿瘤释放血管生

成因子等调控血管生成致血管构型改变；同时幼稚血管数量增多，血流缓慢，故可见病灶周围的正常血管向病灶聚集或病灶内异常增多的肿瘤血管。

基于生长速率的鉴别诊断

鉴于“同病异影，异病同影”的普遍存在，CT所发现的病灶性质不能确定者，应定期随访病灶的变化，包括其大小、密度及其实质性成分的改变。通常以倍增时间来计算肿瘤的生长速率，倍增时间即结节体积增加一倍所需的时间。由于AAH可向AIS、MIA逐步发展，生长较慢，pGGN型肺癌的倍增时间明显长于实性结节型肺癌。Hasegawaet等通过研究表明，HRCT下的pGGN、mGGN及实性结节的平均倍增时间分别为、、d，故随访2年以上是必要的。

随访中如果病灶体积增大或其内实性成分增多，则其恶性可能性也增大，故每次随访中都需在相同的扫描条件及测量软件下对GGN的体积及其内实质性成分的含量进行详细记录、动态监测。尽管结节的CT容积测量优于直径测量，但因GGN缺乏与肺实质良好的密度对比，故GGN的容积测量要比实性结节的容积测量难得多。现容积测量多用于实质性结节的评价，如何对GGN的容积进行精确测量，仍需要大量研究。另一些GGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛刺或不规则样。对于体积增大、密度增加或边缘逐渐不规则的GGN，要及时进行穿刺活检或手术治疗，以阻止其向恶性进展。

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GGN的随访

对于初次发现的GGN，若依据形态学、强化特征暂时仍无法判断良恶性者，定期随访是十分重要的。现有许多关于肺结节的随访和处理指南，但针对GGN的标准仍不完善，多参照实性肺结节的随访计划。电离辐射是致癌的危险因素之一，也可导致GGN恶性转变，故制定合理的随访间隔和低剂量CT方案十分重要。随访间隔可结合病人年龄、职业史、家族肿瘤病史和结节的危险程度设计，同时提倡在不牺牲诊断质量，清晰显示病灶、分辨钙化灶的前提下尽可能降低扫描剂量。有研究认为管电压kV，管电流30mA为肺结节筛查的最佳扫描参数，但对于GGN，辐射剂量过低会使影像产生额外的噪声，导致疑似GGN或致原GGN无法分辨的情况。随着双能量CT的出现，使保证高质量影像的低剂量成像成为可能。May等通过研究双源CT的图像空间迭代重建（interativereconstructioninimagespace，IRIS）低剂量胸部CT，表明通过IRIS的应用，可在不致图像失真的情况下，实现常规肺CT的剂量节省50%。双能量CT或将成为未来的一个发展方向。

根据《I-ELCAP肺癌低剂量CT筛查指南》中关于GGN的随访建议，对于5mm的mGGN或8mm的pGGN可在首次CT后间隔12个月复查；≥5mm且≤14mm的mGGN，可在首次CT后3个月复查；＞15mm的GGN可立即活检，也可暂不活检，但应严格定期随访。因有些恶性进展的病变在随访过程中可表现为GGN体积不变或缩小，而病灶内的实质成分增多，故对于随访中体积明显增大，尤其是密度增高、实性成分所占比例增大、形态趋于恶性的病变，应尽早进行如细针穿刺活检等检查，以明确病灶性质或进行手术切除，阻止其恶性进展。对于GGN短期内迅速生长，要注意是否有感染可能，故应先行抗炎治疗1个月后复查肺CT。另有研究者建议，对于随访期间GGN中一旦出现实质成分，不论病灶迅速或缓慢缩小，都应马上手术切除。但对于GGN的最佳低剂量随访方案仍无定论，有待进一步细化。

作者：高丰、葛虓俊、滑炎卿

来源：国际医学放射学杂志

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