漫性支气管扩张的病因及道医辨证治疗

姚大鹏

支气管扩张的主要发病因素为支气管-肺组织的感染和支气管阻塞。感染引起管腔粘膜充血、水肿，使管腔狭小分泌物易阻塞管腔，导致引流不畅而加重感染；支气管阻塞引流不畅会诱发肺部感染。故两者互相影响促使支气管扩张的发生和发展。先天生发育缺损及遗传因素引起的支气管扩张较少见。

多数患者在童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，以后常有呼吸道反复发作的感染。气管和主支气管扩张较少见，因为较大的支气管有完整的软骨环、呼吸道清除功能较好，且管径较大，肌层及弹力纤维也较厚，故不容易发生阻塞及支气管壁的严重破坏。肺段和亚段以下的小支气管管壁支架组织薄弱，管径小，容易发生痰液潴留和阻塞，而导致支气管扩张。

支气管扩张可分为先天性与继发性两种。先天性较少见，是由于先天性支气管发育不良，存在先天性缺陷或遗传性疾病，使肺的外周不能进一步发育，导致已发育支气管扩张，如支气管软骨发育不全(Williams-Camplen综合征)。有的病人支气管扩张在出生后发生，但也有先天异常的因素存在，如Kartagener综合征，患者除支气管扩张外可伴有内脏异位和胰腺囊性纤维化病变，它实际上属于纤毛无运动综合征(immotileciliasyndrome)的一个亚型。支气管扩张症也可见于Young综合征，该病特征为阻塞性精子缺乏，慢性鼻窦炎，反复肺部感染和支气管扩张。部分支气管扩张病人显示免疫球蛋白缺陷。IgG缺乏易于反复细菌感染，其中IgG2和IgG4缺乏更为重要。

继发性支气管扩张的主要发病因是支气管和肺的反复感染、支气管阻塞以及支气管受到牵连，三种因素相互影响。儿童时期麻疹、百日咳、流行性感冒(某些腺病毒感染)或严重的肺部感染如肺炎克雷白杆菌、葡萄球菌、流感病毒、真菌、分枝杆菌以及支原体感染，使支气管各层组织尤其是平滑肌纤维和弹性纤维遭到破坏，黏液纤毛清除功能降低，削弱了管壁的支撑作用，吸气、咳嗽时管腔内压力增加，管腔扩张，而呼气时不能回缩，分泌物长期积存于管腔内，发展为支气管扩张。支气管肿瘤，支气管内膜结核引起的肉芽肿、瘢痕性狭窄，异物吸入(吸入性肺炎、吸入有害气体或硅石、滑石粉等颗粒)、黏液嵌塞或管外原因(如肿大的淋巴结、肿瘤压迫)均可使支气管腔发生不同程度的狭窄或阻塞，使远端引流不畅发生感染而引起支气管扩张。随病情进展，支气管周围纤维增生、广泛胸膜增厚以及肺不张、胸腔内负压对病肺的牵引，产生对支气管牵拉，同时由于局部防御机制和清除功能降低，反复感染使支气管壁肌层萎缩，软骨破坏、张力下降，在管壁外牵拉力作用下形成持久的扩张。

二、病理

本病在支气管组织解剖结构上呈现不可复原性的扩张和变形。支气管扩张肉眼检查可见支气管壁明显增厚，伴有不同程度的变形，管腔可呈囊、柱状或梭状扩张。扩张的管腔内常有粘液充塞、粘膜明显炎症及溃疡，支气管壁有不同程度破坏及纤维组织增生。显微镜下可见支气管壁淋巴细胞浸润或淋巴样结节，粘液腺及淋巴细胞非常明显。支气管粘膜的柱状上皮常呈鳞状上皮化生。支气管壁有不同程度的破坏，甚至不能见到正常结构，仅见若干肌肉及软骨碎片。管壁上有中性粒细胞浸润，周围肺组织常有纤维化、萎陷或肺炎等病理改变。

一般炎症性支气管扩张多见于下叶。由于左侧总支气管较细长，与气管的交叉角度近于直角，因此痰液排出比右侧困难，特别是舌叶和下叶基底段更是易于引流不畅，导致继发感染，故左下叶支气管扩张较右下叶为多见。舌叶支气管开口接近下叶背支，易受下叶的感染，故左下叶与舌叶的支气管扩张常同时存在。支气管扩张在上叶尖支或后支者多数为结核性所致。伴随支气管行走的肺动脉可有血栓形成，有的已重新沟通。支气管动脉也可肥厚、扩张。支气管动脉及肺动脉间的吻合支明显增多。病变进展严重时，肺泡毛细血管广泛破坏，肺循环阻力增加，最后可并发肺源性心脏病、甚至心力衰竭。

气管扩张诊断要点:

(一)主要症状为长期咳嗽、咯痰、咯血,其典型特征有:

1.病程多呈慢性过程,长期咳嗽、咯痰、反复咯血。长者可达数年之久。

2.咳痰多为脓性痰,色黄而黏稠,随着反复感染,痰量日渐增多。

3.除上述症状外,还伴有盗汗、纳差,消瘦、盆血等兼证。

(二)体征:病侧胸廓呼吸运动减弱;慢性化脓性以气管扩张患者常有杵状指趾;晚期低氧血症患者,常见紫绀征。

(三)支气管碘油造影:是诊断支气管扩张的重要依据,造影剂充盈,支气管树是显示扩张的囊状,柱状或囊柱状阴影,对于明确支气管扩张的严重程度部位及范围是必不可少的方法。10岁以下的儿童,不宜进行这项检查。

(四)并发症:常见的有支气管肺炎,胸膜炎,肺气肿。

辨证论治

(一)辨证要点:本病的辨证当分清虚实。实证多属火亦有兼挟痰淤者;虚证要辨明是气虚、阴虚还是气阴两虚。

(二)治疗原则:治火、治气。活血为本病治则。实火要清热泻火,虚火要滋阴清热;实证要降气,虚证要补气;活血主要是凉血止血、活血止血。

(三)分型治疗

1.风热袭肺型

症状:咳嗽气急,口干,咽痒,痰中带血,胸中作痛,舌红苔薄白或微黄,脉浮数。

治法:疏风清热,宣肺止咳。

方药:桑菊饮加味。

处方:桑叶10克、菊花10克、杏仁10克、连翘10克、薄荷6克、桔梗10克甘草6克、茅根10克、藕节15克、前胡10克。水煎服。

加减:发热咳嗽较频者,加黄芩清肺止咳;吐黄痰者,加瓜蒌皮,浙贝母凊化热痰。

2.痰热阻肺型

症状:发热咳嗽,咯吐脓痰,痰中带血,或满口咯血,胸中作痛,烦躁不安,舌红苔黄,脉滑数。

治法:清热化痰,理气止咳,凉血止血。

方药:清气化痰丸加味。

处方:瓜蒌仁10克、黄芩10克、胆南星10克、枳实12克、陈皮10克、茯苓10克、法半夏10克、杏仁10克、生荷叶10克、侧柏叶10克,白茅根20克,丹皮10克。水煎服。

加减:便秘者加生大黄10克(后下)清热泻火,活血祛淤;咳吐脓性癆者加鱼腥草15克清热排络。

3.肝火犯肺型

症状:咳嗽痰中带血,或咳吐纯血,血色鲜红,胸肋疼痛。头晕头痛,烦躁易怒口苦而干,舌苔薄黄,脉弦数。

治法:泻肝清肺,凉血、止血。

方药:泻白散合黛蛤散加减。

处方:桑白皮15克,地骨皮15克,黛蛤散15克(布包煎),黄芩10克,藕节20克,茜草炭15克,白茅根15克,旱莲草15克,仙鹤草30克。水煎服。

加减:肝火犯肺,火盛迫血,而现大口咯血,白色鲜红者,用犀角地黄汤,清热凉血。

4.阴虚火旺型

症状:痰中带血或反复咳血,口干咽燥,干咳少痰颧红、盗汗,午后淛热,或腰酸软,头晕耳鸣,舌红少苔,脉细数。

治法:养阴、润肺止血。

方药:沙参、麦冬汤加减。

处方:沙参10克,玉竹10克,生甘草6克,麦冬10克,扁豆10克,花粉10克,生地15克,茜草炭10克,白茅根15克,白薇10克,地骨皮15克。水煎服。

加减:阴虚火旺症情严重,用大补元煎合十灰散治疗,益气补肾,宁络止血。

5.气不摄血型

症状:面色少华,神疲乏力,头晕目眩,或心悸,咳痰带血或咳吐纯血,舌淡,脉虚细而芤

治法:益气摄血,健脾养血

方药:补中益气汤加减。

处方:生黄芪15克,人参(太子参可)、白术10克,甘草6克,当归10克,陈皮10克,阿胶珠10克,白芨15克。水煎服。

6.气随血脱型

症状:咯血不止,面色苍白,汗出肢冷,舌淡无华,脉象微细。

治法:益气固脱。

方药:独参汤。

处方:人参50克,水煎,细呷之。人参固护元气,气复血摄脱止。

加减:若见躁扰不安,气短息促,手足厥冷,冷汗自出,脉微欲绝者用参附龙牡蛎,治之。在上方基础上加附子陈皮温壮真阳,加龙骨、牡蛎枣皮各30克,以敛汗固脱。

其他疗法:

(一)单方验方

1.大蓟根研末每次6克,温水吞服,治疗肺热咯血。

2.木香、土鳖虫、桑寄生各50克为细末,每次5克,每日三次,黄酒冲服。治疗劳伤后的支气管扩张胸痛、咯血。

3.百合汤长期服用。百合2分、白芍4份,南沙参1份为末,每次5克,每日二次。用于支气管扩张咯血的防治。

(二)针灸方法

1.体针:取穴、肺俞、尺泽、行间、太冲、鱼际、阳陵泉、用泻法。适用支气管扩张肝火犯肺型

2.穴位注射:孔最穴、注入鱼腥草注射液,每日1次,双侧注射,每次2ml。用于支气管扩张的治疗,咯血止后,改为单侧交替注射,疗效较好。

(三)贴敷疗法

方药:大蒜、硫磺、肉桂、冰片共细末。用醋调成枯片状贴敷,涌泉穴。治咯血量较大,病情较重者。

(四)超声雾化吸人

超声雾化吸人“云南白药”。治疗支气管扩张咯血。

姚大鹏，海内外诸多高校，名誉院士、教授、博士，扬州一怪，著名道医，中医研究员，中医讲师（高级），道号，三鹏，真实姓名，姚世鹏（笔名：梦也）男，汉族，年3月出生，江苏仪征人。中国道医协会副会长、现为全球中医药论坛总版主、全球生态作家杂志

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