为更好与肿瘤界同道探讨临床诊疗进展，肿瘤内科推出“特色病例双周刊”专栏，针对个体化治疗的案例，特别是疑难、罕见、值得探讨的临床病例进行分享，每周一期，希望相关同道参与讨论、切磋进步。

作者：胡毅李晓燕李涛

单位：医院肿瘤内科（全军肿瘤学重点实验室，肿瘤靶向治疗和抗体药物教育部重点实验室）

（一）病史简介

患者男性，汉族，62岁，年4月因“食管癌根治性放化疗后”于我院定期复查。患者既往吸烟史40余年，平均20支/日，高血压病史8年，规律口服降压药物，血压控制尚可，否认其他传染病、慢性病及家族遗传病史。年因食道小细胞癌于我院肿瘤内科行6周期伊立替康联合顺铂（Erinotecan+Cisplatin，IP）方案化疗，同时同步联合局部及（双侧锁骨上、纵膈及胃左）淋巴引流区根治性放疗40Gy/20次，后改为缩野20Gy/10次，期间及治疗后定期复查均未见明显复发征象。年因冠心病行经皮冠状动脉介入治疗(PercutaneousCoronaryIntervention，PCI)，于回旋支置入支架2支和右冠脉置入支架1支。

（二）体格检查

T36.5℃，P78次/min,R18次/min,BP/76mmHg,KPS评分：90分。听诊左肺上野呼吸音减弱，余双肺呼吸音清，其余查体未见明显异常。实验室血常规、血生化、出凝血筛查、血清术前八项及血栓弹力图试验未见明显异常。

年4月行胸部增强CT示（图1）：①左肺上叶舌段可见片状实变及斑片状阴影，左肺下叶可见斑点状高密度影，增强后未见明显强化；②双肺肺气肿、肺大泡。上腹部CT增强、头颅CT增强及胃镜未见明显复发征象。结合患者检查和现有影像学资料初步考虑肺占位，性质待进一步明确，不排除炎性病灶可能。5月于我科行气管镜（图2）。医院抗炎等对症治疗。年7月我院复查胸部增强CT示（图3）：①左肺上叶支气管见软组织影，平扫和增强CT值分别为34HU和54HU，不除外肺癌可能，左肺上叶支气管分叉处及舌段支气管未显示，舌叶局部不张。②双肺肺气肿、肺大泡同前相仿。行支气管镜检查可见左肺上叶支气管腔内半球形肿物（图4），病理示：鳞状上皮黏膜乳头状瘤，部分上皮呈不典型增生，未见明确浸润性病变。

图1年4月胸部增强CT

图2年5月支气管镜：

左肺上叶肿物，性质待病理

图3年7月胸部增强CT

??????图4年7月气管镜：

（左肺上叶开口）鳞状上皮黏膜乳头状瘤，

部分上皮呈不典型增生，

未见明确浸润性病变。

结合患者病史和其心肺功能的状况，外科经综合评估，患者双肺肺气肿伴肺大泡病史、冠脉支架置入和既往放化疗病史，认为手术治疗风险较大，不予考虑。经与患者本人和家属反复沟通，年8月患者于我院介入放射科行选择性支气管动脉造影及数字减影血管造影（DigitalSubtractionAngiography，DSA）下超选择性左支气管动脉分支栓塞术。术中所见左侧支气管动脉造影示管径增粗，分支迂曲紊乱，供血区可见多发斑片状造影剂染色，界限不清楚，未见明确造影剂外溢（活动性出血）表现。因考虑介入血管栓塞未能完成，故第2日行全麻下经硬质气管镜左肺病变介入治疗。镜下（图5）所见左肺上叶支气管腔内半球形肿物，表面糜烂、坏死。反复给予冷冻、氩等离子体凝切术(Argonplasmacoagulation,APC)等切除病变，暴露固有上叶及舌叶开口后可见大量痰栓，镜下予以吸除。清除病变大部分后可见病变基底部位于左肺固有上叶与舌叶支气管嵴间近舌叶开口处，镜下给予APC治疗基部。手术过程顺利，出血约1ml。术后予以抗炎、止血、雾化吸入等对症支持治疗，患者恢复顺利。术后1周复查胸部CT示（图6）：左肺上叶支气管病变治疗后，双肺肺气肿和肺大泡较前相仿。行支气管镜复查（图7）：见左肺上叶及舌叶支气管开口表面覆盖污秽黄白苔，未见明显肿物，考虑为治疗后改变。患者出院，建议院外定期复查。

图5硬质气管镜左肺病变介入治疗

图6年8月治疗后胸部平扫CT

图7年8月治疗后气管镜：

左肺上叶及舌叶支气管开口表面覆盖污秽黄白苔，未见明显肿物，考虑为治疗后改变。

鳞状上皮乳头状瘤(squamouscellpapillom,SCP)是一种发生于咽喉、鼻腔、女性外阴和宫颈等部位较为常见的上皮来源肿瘤，易形成凸起，可为单发或多发。年学者Spencer报道世界上首例支气管乳头状瘤（bronchialpapilloma，BP），并将其定义为非侵润性支气管上皮乳头状瘤[1]。临床上根据其病变数量、部位分为多发型、炎性及孤立型三种类型，其中孤立型较为罕见[2]。此外根据其发生部位又可以分为中央支气管型和外周支气管型，以中央支气管型较为多见[3]，男性较女性更为多见[4-5]。学者Flieder于年根据该肿瘤组织病理学特征及被覆盖的上皮的成分不同，进一步将其分为鳞状上皮细胞乳头状瘤，腺性乳头状瘤（glandularpapilloma,GP)，混合性鳞状细胞和腺性乳头状瘤(mixedsquamouscellandglandularpapilloma，MSCGP)三种类型[6]，其中SCP最为常见，但也仅占肺部肿瘤的0.38%，良性肿瘤的7%，而MSCGP更为罕见[7]。既往医院病理科对17年间例肺部肿瘤的病理标本回顾性分析，发现BP仅占0.12%[8]。现有研究认为，支气管乳头状瘤很可能与人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV)感染[9]，特别是HPV-6,HPV-11两种亚型的感染有关[10]。既往已有HPV16、18、31、33、35亚型在伴有癌的鳞状上皮乳头状瘤和鳞状细胞癌的病例中报道。此外，尚不能排除吸烟和其的关系[11]。病理学发现该病变多伴有中-重度不典型增生，其肿瘤结构中的基底部较容易恶变，目前认为此种类型是鳞状细胞癌的癌前病变[12]。

患者临床前期表现并没有任何特异性，轻者可无任何临床症状，出现的症状多与肿瘤直接生长、压迫和刺激周围组织而引起，有误诊为支气管哮喘[13]、肺脓肿[14]、支气管内膜结核[15]的报道。咳嗽、咯痰和咳血是最常见的症状[14]，此外咽喉部位的损伤（如气管插管、气管切开等）和多部位、多位点的HPV感染会促进病变范围沿支气管树上下扩散。乳头状瘤的支气管镜检查结果多种多样，大多可见菜花样新生物，少部分呈隐匿性生长，支气管镜检查发现部分支气管壁有轻微隆起，如此患者镜下所见，也有的经支气管镜检查仅发现支气管狭窄[12]。随着病变范围的扩大，会出现反复发作的肺部炎症、哮喘，严重者甚至出现气道梗阻、支气管扩张、肺不张和呼吸衰竭等。

目前国内外尚缺乏针对性的研究，结合既往相关病例，完全切除肿瘤病变是患者获得根治性治疗的最有效措施。应充分评估患者的身体条件和疾病严重程度及病变位置再决定具体的治疗方式[3]。外科手术是首选的治疗措施[16]，为最大程度的保留患者肺功能，依据肿瘤的大小和侵犯程度依次选择局部支气管肿物切除、肺段切除、肺叶切除。如果患者难以耐受外科手术治疗，综合内科介入或支气管镜下治疗也可以选择，但通常比较困难，需多次内镜下活检和治疗才能达到较好的治疗效果，且需要注意在取材和治疗时应选择肿瘤的基底部作为病理标本，避免潜在的癌变遗落风险[17]。此外，药物西多福韦和干扰素α-2b也能起到一定的治疗作用。既往仅有2例病例通过单纯药物治疗，达到明显缓解甚至治愈，这也间接印证了病毒感染与乳头状瘤相关的观点[18-19]。

参考文献

[1]SpencerH,DailDH,ArneaudJ.Non-invasivebronchialepithelialpapillarytumors[J].Cancer,,45(6):.

[2]虞桂平,姜格宁,黄斌,等.左肺下叶支气管乳头状瘤1例[J].中华胸心血管外科杂志,,31(4).

[3]FliederDB,KossMN,NicholsonA,etal.Solitarypulmonarypapillomasinadults:aclinicopathologicandinsituhybridizationstudyof14cases

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