86．男，56岁。反复咳嗽30年伴间断咯血。发作时使用“头孢菌素”及止血治疗可缓解。查体：左下肺可闻及湿性啰音。胸部X线片示左下肺纹理增粗、紊乱。未明确咯血的病因，宜首先采取的检查是

A．支气管镜

B．胸部高分辨CT

C．痰找癌细胞

D．肺通气/灌注扫描

E．支气管动脉造影

B

专业综合-内科学-呼吸系统-支气管扩张症

男性患者，长期反复咳嗽伴咯血，左下肺可闻及湿罗音，胸片示左下肺纹理增粗紊乱，考虑可能的诊断包括支气管扩张、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌等，结合题目条件，支气管扩张症可能性最大，为明确诊断，应首选胸部CT，高分辨率CT（HRCT）是诊断支气管扩张症的主要诊断手段。

支气管扩张症多继发于呼吸道感染和气道阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。支气管扩张症的病因和发病机制颇复杂，弥漫性支气管扩张症多伴有遗传免疫或解剖结构异常，局灶性支气管扩张症可源于肺炎或阻塞。感染诱发支气管扩张常见的病原体为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）。

支气管扩张症的主要临床症状包括持续反复的咳嗽、咳脓痰，急性感染时可伴发肺炎，部分患者可有咯血，大咯血常为小动脉被侵蚀或增生的血管被破坏所致；主要体征有肺部湿啰音和干啰音，伴慢性缺氧、肺心病和右心衰的患者可见杵状指。

支气管扩张症的胸部X线检查常显示扩张的囊性气道，扩张气道的纵切面可显示为“双轨征”，横切面可显示为“环形阴影”。HRCT可清楚地显示扩张的支气管，为支气管扩张症的主要诊断方法。

根据反复咳脓痰、咯血和既往有诱发支扩的呼吸道感染史，辅助检查HRCT显示支气管扩张，可明确支气管扩张症的诊断。

需要鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等。一般可通过病史、临床表现及辅助检查与支气管扩张症相鉴别。

支气管扩张症的治疗主要包括以下方面：

①治疗基础疾病，对免疫缺陷引起或特定感染（如肺结核）伴发的支气管扩张症需积极治疗其基础疾病。

②控制感染，支气管扩张出现急性感染征象时（如痰量增加或脓痰增多）应及时加用抗生素，明确存在铜绿假单胞菌感染时可给予口服喹诺酮、静脉给予氨基糖苷类药物或第三代头孢菌素。

③清除气道分泌物，给予化痰药和拍背、体位引流等物理治疗，有效排出气道分泌物是重要的治疗手段。

④治疗咯血，小咯血可口服止血药，中量出血时可静脉给予垂体后叶素或酚妥拉明，大量出血时需警惕出血所致窒息，可行介入治疗栓塞治疗。

⑤改善气流受限，支扩伴有气道高反应性及可逆性气流受限的患者使用支气管扩张剂常有明显疗效。

⑥手术治疗，经内科治疗仍顽固反复发作的局限性支气管扩张症可考虑外科手术治疗。

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