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支气管扩张恶化定义为咳嗽、咳痰、萎靡、疲乏、呼吸困难等平素呼吸道症状的加重。症状持续数日，可能需要数周才能改善，很多患者在治疗后不能完全恢复到基线状态。频繁发作的患者生活质量较差，死亡率显著增加。若无有效的预防治疗，随着时间推移患者往往会持续频繁发作。
医脉通编译整理，未经授权请勿转载。欧洲呼吸学会（ERS）和英国胸科学会最近发布的支气管扩张指南指出，正确地预防病情恶化、缓解症状及提高生活质量，是治疗的关键目标。ERS指南推荐的治疗方案
ERS指南建议使用气道清除、肺康复及对痰液难以清除和长期使用抗生素的患者进行祛痰治疗等措施防止病情恶化。对于长期服用抗生素，指南推荐无铜绿假单胞菌感染的患者使用大环内酯类抗生素，有铜绿假单胞菌感染的患者吸入抗生素治疗。对于呼吸困难的患者推荐吸入支气管扩张剂。除非患者有哮喘和（或）慢性阻塞性肺疾病（COPD）外，不推荐使用吸入糖皮质激素（ICS）。由于大多数治疗方案缺少随机对照试验数据，所以这些建议方案均有使用限制。尽管缺乏证据，支气管扩张患者使用最广泛的治疗药物依然是ICS。我们该如何预防支气管扩张预防恶化，最好的维持治疗方法是什么？大环内酯类药物能否成为一线治疗选择
在缺乏随机临床试验的情况下，通过有效性、安全性对比的观察性研究数据，能提供重要信息，并对未来试验提供研究假设。基于这样的考虑，Henkle等进行了一项研究，可以让我们更进一步地了解支气管扩张患者的一线治疗方法。该研究结果发表于近期的《欧洲呼吸杂志》（ERJ）。该研究从Medicare数据库（年龄超过65岁）中选择了,名支气管扩张患者，对比研究ICS与大环内酯类抗生素的相对获益和安全性。对确定入组的患者，启动长期预防治疗后进行随访。在-年，83,名患者接受ICS治疗，名患者接受大环内酯类抗生素治疗。Henkle等通过试验数据评估了未来恶化和住院的风险。受到一些重要混杂因素的影响，医生并不是随机决定使用ICS或大环内酯类药物。作者使用倾向评分来尽可能的去除混杂因素的影响，根据可观察的患者特征和危险因素，匹配了两个队列。结果表明，相较于ICS治疗，大环内酯类抗生素能更有效地减少恶化和预防严重恶化。在校正模型中，ICS治疗的患者因呼吸道感染住院的可能性增加39%，急性发作的可能性增加56%。有趣的是，与预期相反，两组之间的死亡率没有显著的差异（aHR1.09）。这项研究存在下述局限性：一些无法避免的混杂因素可能会影响研究结果；两组基线有差异，例如大环内酯类药物组患者呼吸咨询的频率更高，表明可能存在偏倚；Medicare数据库仅限于65岁以上的人群，该研究的结果不能推广到整个支气管扩张人群。作者认为ICS增加支气管扩张不良结局的风险。这项研究通过直接比较两种治疗方法，发现大环内酯类药物效果更优。原因可能为ICS药物的副作用，也可能是大环内酯类药物具有较大益处，或两者兼而有之，但这项研究没有一个明确的结论。然而，这项研究结果是合理的，并与我们认为的大环内酯类药物和ICS药物治疗支气管扩张及其他呼吸系统疾病的有效性和安全性一致。三项持续6-12个的随机试验结果显示，大环内酯类药物可以明显减少恶化频率，患者的恶化率几乎减半。最近一项对个体患者数据的荟萃分析结果显示，大环内酯类药物缓解恶化的效果显著，几乎所有的亚组患者效果一致。基线恶化频率、肺功能、症状及生活质量不影响疗效。大环内酯类药物的疗效一致与吸入性抗生素的数据形成对比。年，ERJ公布的RESPIRE研究表明，RESPIRE1的14天周期治疗组恶化频率可减少39%，但是其它三组中没有显示出明显的益处。在ORBIT4研究中，吸入环丙沙星脂质体达到了主要终点，而ORBIT3研究中未达到主要终点。汇总数据显示，恶化频率显著降低，提示这种药物可能对铜绿假单胞菌感染的慢性支气管扩张是有效的治疗方法。两项试验间的差异表明，我们尚不能明确对吸入性抗生素应答最佳的表型。ERJ发表的这项研究提供的数据进一步支持治疗支气管扩张时，应谨慎使用ICS。ICS能够增加非结核类分枝杆菌的风险（NTM），促进微生物的过度生长，对中性粒细胞炎症产生不利影响。并且截止到目前，不能证明可减少支气管扩张恶化频率。ICS对嗜酸性粒细胞炎症有效，但对以中性粒细胞炎症为主的患者没有益处，而且可能会增加细菌负荷或肺炎的风险。有研究者建议对确认嗜酸性粒细胞亚型的支气管扩张患者使用ICS。然而，这有待进一步检验，痰和血嗜酸粒细胞或能够指导ICS在支气管扩张中的应用。Henkle等进行的试验没有研究可能的应答人数，这将是未来研究的
