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摘要

目的：通过分析一例肺脓肿患者的诊疗过程，进一步了解奈诺沙星的抗菌作用。

方法：通过对一例肺脓肿患者临床特点和感染病原体的全面分析，合理选择抗菌药物及抗菌治疗策略，边治疗边观察。

结果：口服奈诺沙星序贯治疗肺脓肿，病情控制甚佳，病灶明显吸收好转，避免转为慢性肺脓肿，且经济代价小。

结论：奈诺沙星可能是治疗肺脓肿较为理想的一种新型无氟喹诺酮类抗菌药。

正文

众所周知，氟喹诺酮具有口服吸收生物利用度好、给药方便且肺组织浓度高等特点，对我国上、下呼吸道感染性疾病常见致病菌有较高的敏感度，是呼吸道感染抗菌治疗的理想药物之一。然而，因其药物不良反应较多、抗MTB作用较强、光毒性和软骨损伤以及对肠杆菌有较强的耐药诱导能力等劣势因素，使其临床应用受到一定的制约。

随着医学的发展，近年研发的奈诺沙星去掉C-6位氟离子，通过改变侧链结构，发现7位游离的氨离子和8位甲氧基同样具有加强抗菌活性的作用，减低了氟离子的不良反应，同时消弱了氟喹诺酮类药物的劣势因素如抗MTB作用。本文通过一病例分析，探讨奈诺沙星在呼吸道感染性疾病抗菌治疗中的优势和地位。

1、病例概况：

患者徐某某，男，54岁，因“发热伴咳嗽、咳脓痰1个月”于-01-19入住呼吸科。患者1月前无明显诱因下出现发热，T38.5℃左右，咳嗽，大量灰绿色脓痰，胸闷、气促，伴乏力、纳差，感右侧胸痛，无咯血、痰血、盗汗、心悸等症状。当地诊所多次间断抗感染治疗无好转来我院门诊，查胸片（图1a）提示右肺脓肿收住入院。既往有支气管哮喘病史多年，间断吸入舒利迭治疗。无糖尿病、肿瘤等疾病史。系钢铁厂工人，有吸烟史（20支/天×30年）。

图1治疗前胸片和胸部CT

胸部CT：右肺上叶肺脓肿，双肺支气管扩张伴双肺炎症（图1b、3a）。

查体：T38.6℃，P次/分，R20次/分，BP/90mmHg，神清，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，右肺闻及湿啰音，未闻及干性啰音。心率次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC24.37×/L，N92.8%；血沉39mm/h；快速CRP.45mg/L；PCT：0.61ng/ml。患者实验室检查结果见表1

表1

2、入院诊断：

1）右肺脓肿

2）双肺支气管扩张伴感染，

3）低蛋白血症，

4）支气管哮喘。

3、治疗经过：

该患者有以下特点：

1）患者感染中毒症状重：高热、大量灰绿色脓痰、乏力、纳差等；

2）有支气管哮喘病史，长期吸入舒利迭治疗；

3）近30天内院外反复且不规律应用抗生素治疗；

4）影像学提示双肺支气管扩张伴感染，说明存在结构性肺病，有铜绿假单胞菌感染的危险因素；

5）肺脓肿范围超过6cm。患者在院外使用抗生素治疗效果不佳，仍高热、咳嗽、咳大量灰绿色脓痰，推断其在院外治疗仅覆盖肺部感染常见的病原菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等，未能覆盖耐药病原菌，如铜绿假单胞菌、耐药的肺炎链球菌、耐甲氧西林葡萄球菌等。

我们依据年CAP管理建议，结合患者临床特点，给予亚胺培南西司他丁钠（泰能）1.0gQ8H联合利奈唑胺0.6gQ12H抗感染治疗，氨溴索化痰，积极行机械辅助排痰、体位引流促进痰液引流，同时予以氨基酸、脂肪乳行营养支持，纠正低蛋白血症等对症支持治疗。

为进一步明确诊断及更深入的病原学检查，于-01-23行支气管镜及肺泡灌洗检查，结果：右上叶前段、尖段粘膜充血水肿，管腔开口处狭窄，于此处活检，前段灌洗、刷检。气管及左右支气管内见大量脓痰（图2a）。支气管镜活检病理提示（右上肺）炎性肉芽和渗出，少量粘膜炎症（图2b）。刷检涂片找细菌、霉菌、抗酸杆菌均阴性；BALF细菌培养及药敏阴性；BALF真菌培养及药敏：检出丝状真菌；BALF曲霉菌免疫学实验：5(+)ug/L；BALF细胞分类：有核细胞计数×/L，肺泡吞噬细胞6%，淋巴细胞10%，嗜酸粒细胞0%，中性粒细胞84%。

图2患者支气管镜检查及活检结果

患者支气管镜活检病理及肺泡灌洗液细胞分类等结果均支持细菌性感染，尽管BALF真菌培养检出丝状真菌，且BALF曲霉菌免疫学实验阳性，但结合患者临床特点及胸部影像学表现，考虑污染的可能性大，不考虑真菌感染，故未行抗真菌治疗。经泰能联合利奈唑胺抗感染治疗后，患者热峰逐渐下降至正常范围，痰量明显减少，一般情况也明显改善，且抗感染治疗10天复查胸部CT提示肺部病灶较前吸收好转（图3b），故于入院第12天，停用泰能，调整为哌拉西林他唑巴坦4.5gQ8H联合利奈唑胺抗感染。住院治疗满2周，考虑奈诺沙星具有口服方便且生物利用度达%，尤其是抗菌谱广，对包括PRSP及MRSA在内的革兰阳性菌、革兰阴性菌，以及非典型病原体等均有较强的抗菌活性，给予患者苹果酸奈诺沙星（商品名:太捷信）0.5gQD口服继续抗感染治疗。口服太捷信22天后复查胸部CT提示肺脓肿脓腔明显缩小，且周围炎症明显吸收消散（图3c），且无不良反应发生。

图3治疗前后患者胸部CT

（3a：治疗前的CT；3b：治疗后首次复查的CT；3c：太捷信治疗22天后复查的CT）

4、讨论：

4.1重症感染患者的降阶梯治疗策略

为防止重症感染患者的病情迅速恶化，降低病死率；同时避免和减少细菌产生耐药，降低费用。对于重症感染患者，经验性初始治疗多推荐联合用药以尽最大可能覆盖可能的致病菌，随后，是进行降阶梯治疗还是固定治疗？多个指南推荐降阶梯治疗（De-EscalationTherapy）。有关降阶梯治疗，早在年美国学者Kollef以“医院获得性肺炎与降阶梯治疗”为题发表的文章中，就正式使用该词，提出了重症感染疾病的抗感染治疗一种新理念，同时在避免广谱抗生素的过度使用和防止耐药之间找到了平衡点。所谓的降阶梯治疗即将经验广谱抗生素改为窄谱抗生素，可以是更换药物，也可以是将联合治疗改为单药治疗。在该例曾接受过抗生素治疗的重症感染患者的治疗中，我们很好地实施了降阶梯治疗，泰能调为哌拉西林他唑巴坦即将广谱改为窄谱，在出院后仅给予奈诺沙星口服，即由联合治疗改为单药治疗。在避免抗生素过度使用和耐药的同时，临床疗效同样显而易见，最大程度的优化该患者治疗的成本效益比。由此可见，抗感染降阶梯治疗策略值得推广。

4.2奈诺沙星在呼吸道感染性疾病中的临床应用

与其他喹诺酮类抗菌作用相似，奈诺沙星具有对拓扑异构酶Ⅳ和细菌DNA解旋酶的双重抑制作用，抗菌活性广谱，对社区常见致病菌如流感和副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体和衣原体、嗜肺军团菌等具有高度抗菌活性。此外，该药对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)同样具备较强的抗菌活性，有研究显示其对MRSA和MRCNS的抗菌活性是氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）的4—16倍，甚至与万古霉素、利奈唑胺相媲美。而它的“劣势”就是对结核分枝杆菌无效，无论是耐多药的MTB还是非耐多药的MTB均无活性。相比氟喹诺酮对MTB较强的抗菌活性，使其在结核病流行地区，初始治疗CAP有延迟结核病诊断的风险。从某种程度上来说，既是劣势也是优势，使我们临床上应用奈诺沙星治疗CAP时，降低了对结核诊治延误的担心。奈诺沙星这种抗菌谱优势，使奈诺沙星在CAP抗菌治疗中的地位明显提高。

4.3肺脓肿患者后期治疗抗生素选择

肺脓肿主要致病因素为误吸口咽部物质或者肺清除机制受损。分析本例患者的临床特点，考虑为社区获得性肺脓肿。TakayanagiN等人的研究表明，社区获得性肺脓肿最常见的病原菌为链球菌属（59.8％）、厌氧菌（26.2％）、兼性双球菌属（9.8％）、肺炎克雷伯杆菌（8.2％）。早年台湾地区Wang等人分析了90例社区获得性肺脓肿患者的病原学，结果显示厌氧菌34％，革兰阳性球菌26％，米氏链球菌16％，肺炎克雷伯杆菌25％，诺卡菌属3％，铜绿假单胞菌仅0.8％。

本例患者在前期的抗菌治疗中已覆盖了尽可能的病原菌（真菌、结核等除外），临床症状改善，肺部炎症有吸收。出院后抗菌药物如何选择？既要考虑患者的依从性（如给药方便），还要考虑疗效等因素。结合患者临床特点，该患者考虑细菌性肺脓肿，而奈诺沙星具有抗菌谱广、抗菌活性强、口服吸收生物利用度佳、给药方便等优势，建议患者口服苹果酸奈诺沙星治疗。疗效可，肺部影像学明显吸收好转，无不良反应发生，避免患者转为慢性肺脓肿，且节约经济。检索数据库，尚未发现奈诺沙星治疗肺脓肿的案例及报道，本例可能为首例，希望在后期的临床工作中能继续观察奈诺沙星治疗肺脓肿的疗效及不良反应。

参考文献（略）

作者：高莹赵弘卿

南京医科医院呼吸内科，江苏无锡

转载《临床药物治疗杂志》年7月第17卷第7期

撰文：兰亭叙论坛配图：兰亭叙论坛-END-

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