一、病因和发病机制

1.病因：支气管-肺组织感染（铜绿假单胞菌常见）和支气管阻塞；

2.诱因：婴幼儿期麻疹、百日咳、支气管感染病史；α1-抗胰蛋白酶缺乏

3.发病机制：损伤气道清除功能和防御功能→更容易感染→反复感染→气道扩张；

二、临床表现

1.症状：慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血；

*干性支气管扩张：以反复咯血为唯一体征，无咳嗽咳痰等症状，病变好发位于引流良好的上叶支气管，不易发生感染；

2.体征：固定而持久的局限性粗湿啰音，慢性者可有杵状指；

3、支扩的好发部位：左下叶和左舌叶支气管，左下叶细长，更易发病；

三、诊断与鉴别诊断

1.诊断：

（1）胸片：①支气管柱状扩张→轨道征；②支气管囊状扩张→卷发征；

（2）确诊：高分辨CT（HRCT）：最好且常用，确诊手段；

（3）支气管造影：主要用于术前准备；

2.鉴别诊断：

（1）慢性支气管炎；（2）肺脓肿（详见附表）；（3）肺结核

（4）先天性肺囊肿；（5）弥漫性泛细支气管炎；

四、治疗原则：

消除病原，促进痰液排出，控制感染等内科保守治疗，必要时行外科手术；

1.治疗基础疾病；

2.控制感染：重症患者特别是假单胞菌感染者，须选抗假单胞菌抗生素静滴（头孢他啶等）；

3.改善气道受限：支气管舒张剂；

4.清除气道分泌物：

①引流排痰：引流体位为病变肺部取高位，引流支气管开口向下，每2~4小时引流一次，每次15-30分钟；（右肺取左侧卧位）；

②雾化吸入：重组脱氧核糖核酸酶，可通过阻断中性粒细胞释放DNA降低痰液粘稠度；

5.支气管动脉栓塞：用于反复感染、大咯血，病变不局限，而内科治疗无效的支扩（栓塞增生的支气管动脉）；

6.外科手术：用于反复感染、大咯血，病变局限且内科治疗无效的支扩；

肺脓肿与支气管扩张症的鉴别☆

△注：

1.若吸入性肺脓肿青霉素治疗不敏感，则选用林可霉素、克林霉素、甲硝唑；

2.根据人卫八版教材，肺脓肿抗生素治疗总疗程为6-8周。

年执医真题回顾

女，60岁，反复咳嗽、咳脓痰、咯血30年，再发伴发热3天。近3天来静脉滴注‘头孢菌素’，仍有较多脓痰及痰中带血。查体：T37.5℃，左下肺可闻及湿罗音，杵状指。该患者最可能的诊断是：

A.支气管扩张

B.支气管肺癌

C.肺结核

D.慢性支气管炎

E.肺脓肿

A

患者有慢性咳嗽、大量咳痰、反复咯血，且有杵状指，考虑支扩或肺脓肿。但因患者仅低热，且并未说明脓痰是否臭，加上肺脓肿患者咯血较少见（并且不可能持续30年），优先考虑支扩。

女，35岁，间断咳嗽、咳痰伴咯血20年，行HRCT检查示右中叶支气管囊状扩张，其余肺叶未见异常。今日再次咯血，量约ml，给予静脉点滴垂体后叶素治疗，效果欠佳。该患者宜选择的最佳治疗措施为：

A.静脉滴注鱼精蛋白

B.换用酚妥拉明静脉滴注

C.支气管动脉栓塞

D.支气管镜下止血

E.手术切除病变肺叶

E

患者咯血量较大（ml），且内科治疗无效（垂体后叶素效果欠佳），病变局限（行HRCT检查示右中叶支气管囊状扩张，其余肺叶未见异常），加上患者无明显手术禁忌症，故使用手术切除效果较好。（支气管镜下止血仅用于门急诊初步止血，仅为对症治疗，本例不适用）

（－题共用题干）

男，45岁。发热、咳脓痰1周，胸部X线片示右下叶背段浸润阴影。用头孢呋辛治疗体温稍下降，但痰量增多，为脓血痰，有臭味。1周后复查胸部X线片示：大片浸润阴影中出现空洞。

.治疗中需加用的药物是：

A.阿米卡星

B.左氧氟沙星

C.甲硝唑

D.红霉素

E.万古霉素

C

患者典型吸入性肺脓肿表现，加用甲硝唑治疗可针对脆弱拟杆菌、阿米巴原虫进行治疗；

.治疗2周后，患者临床症状明显改善，胸部X线片示空洞缩小。抗感染的总疗程应为：

A.8－12周

B.6－8周

C.3－6周

D.2－4周

E.7－10周

A、B

根据人卫七版教材，肺脓肿抗菌药物治疗总疗程为8-12周；根据人卫八版教材，抗菌治疗为6-8周。