导语

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患者女性，60岁。咳嗽数月，发现血尿三天。患者2个月前无明显诱因咯血，多为痰中带血，偶有整口鲜血，间断咯血。口服罗红霉素及头孢菌素和云南白药，止血效果不明显。发病以来无发热，无黄痰，无胸痛和呼吸困难症状。既往30岁时患肺结核，当时系统抗结核治疗1年，已治愈。退休职员，无烟酒嗜好，无下肢水肿史，近期无骨折及手术史。T：36.6℃R：16次/分P：80次/分，BP/80mmHg，神志清，自主体位，口唇无发绀，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸动度均等，双肺叩诊清音，听诊无干湿性啰音，心音纯，心率齐，无杂音，腹部、四肢及神经系统检查未见异常。1、血常规正常，痰涂片未查到结核菌，痰查肿瘤细胞阴性2、胸部CT检查见图片。1、结核活动性病变？陈旧肺结核常合并支气管扩张？2、看完CT影像后你想到什么疾病？四空患者有结核病史症状体征不能排除结核复发的可能，应该注意体温血沉如何，有无结核中毒症状，还要注意排除肿瘤及其他感染的可能，如支气管扩张，结核球，支原体衣原体，霉菌，等因素，是否应做痰培养，明确诊断，进一步治疗。根据病史，有关辅检资料，要考虑在原有的结核空洞中继发真菌感染。王医生Sunflower当时结核部位在哪儿？是原发性肺结核还是继发性纤维空洞性肺结核，和现在胸部CT的病变位置一样吗？治疗1年后自诉痊愈，有复查胸部CT吗？患者高龄，既往有结核病史，PPD阳性，结核抗体阳性，有咳嗽，咳痰，咯血机痰中带血病史，胸部CT示右肺空洞，诊断不能除外结核活动，要动态复查痰抗酸杆菌染色涂片及结核分枝杆菌培养，根据结果决定是否加用抗结核药物，或诊断性加用抗结核药物治疗，另患者GM试验阳性，不能除外真菌感染，当然一些抗生素或饮食也会造成假阳性，应该复查痰真菌涂片，动态复查GM试验。应该考虑结核复发，同时合并真菌感染。用户平安医生患者表现反复咯血，既往有结核病史，自诉已治愈，未复查胸部片子，从此咯血反复，应考虑肺结核反复或合并支气管扩张，还应该检查心脏彩超排除心脏病引起，可以诊断性抗结核治疗，观察病情。肺部真菌感染！八骏腾飞圣艮山结核合并了真菌的感染，结核可能没明显的活动，主要还是真菌的问题，CT图比较像是真菌感染的那种牛眼征，学习了！……

肺部CT：双肺上叶影像学改变支持既往患有肺结核病史，病变密度较高，有钙化，周围纤维条索影；右肺上叶空洞病灶，可能为结核空洞，空洞内赘生物的影像学特点应当考虑为曲霉菌球，且结核空洞内继发曲霉菌感染形成曲霉球的可能性大；结合后来辅助检查结果，进一步证实了存在结核，且无活动性，同时1,3-β-D葡聚糖增高支持曲霉菌感染诊断。治疗方案：伏立康唑0.2g，qd（连用7天，首天bid），改为0.2gpoqd；治疗后1周咯血症状消失，分别在1周，2周及4周进行随访，血清1,3-β-D葡聚糖进行性下降；复查CT示赘生物与洞壁间的缝隙减少。最终诊断：双肺上叶陈旧性肺结核右肺上叶结核空洞继发曲霉菌感染曲霉菌球。

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