医生的成功，靠的不是小聪明，而是经验和耐心，我们对生命负责，也是对自己负责。

文：张雨雨

来源：医学界肿瘤频道

Part1：有种肿瘤叫万万没想到

身为一名肿瘤科医生，在临床工作中时常会遇到一些特殊病例。

这不，一名孙姓女患者拿着一张住院卡找到我，她神情沮丧，没说两句总是很紧张地问我，医生，你实话告诉我，我究竟还能活多久？

这话问的……原来孙姓患者之前因为咳嗽、咳痰伴畏医院查了胸片，考虑左上肺占位性病变，接着又查了CT，还是考虑左上肺恶性肿瘤可能，当时医生看了片之后说的很直接，应该是肺癌，八九不离十。

试问，谁听到这样近乎肯定的回答，不被吓得心惊肉跳。

医生建议完善肺部肿块穿刺活检，但患者医院看看，这不，医院，通过询问病史，体格检查和反复阅片，我微微皱起眉头。

身为一名肿瘤科医生，三种诊断顿时浮现在脑海之中：肺癌，炎性假瘤，肺结核？

究竟是哪一种，没有病理学诊断，所有的一切都是空想。

但是现在，孙姓病人被吓的不清，首先要做好她的心理安抚工作，接着是科主任查房，疑难病例讨论，制定下一步诊疗方案。

讨论很快分为两派，一派觉得就是肺癌，通过阅片，肿块有鸡蛋大小，边缘不整齐，甚至有非常明显的毛刺，肿瘤质地不匀，这些无疑都是肺癌的表现。

还有一派，虽然不反对是肺癌，但也有点质疑。

CT片上这一团东西，就算有明显的毛刺，但是大家看多了肺癌病人的CT片，总觉得还是有那么一点不像，但到底哪里不像，又说不出一个所以然来。

最后是科主任拍板，万事皆有可能，从CT片上来看，患者可以进行支气管镜检查。

一则可以了解气管支气管粘膜的形态，二来，如果真发现了肿块，可以活检明确。

三天后，患者在内镜中心完善了支气管纤维镜，在左上肺叶支气管，发现了大量脓性分泌物，清楚分泌物后发现了肿瘤，只是当夹住活检的时候，突然一大块组织跟着出来了。

这是什么东西？

表面上覆盖满脓苔，盐水冲洗后，这才发现是块辣椒！

事后追问孙姓病人，平时喜欢吃辣椒，而且性格急躁，连吃饭也是狼吞虎咽，时常发生呛咳，因此推断，辣椒应该是呛咳时，误吸进气管的。

而CT片上的恶性肿瘤，不过是一块辣椒作怪，抗炎两周后，患者肺部病灶完全吸收。

有种肿瘤，还真的叫万万没想到。

Part2：每一种疾病都没有想象的那么简单

王老是一名男性患者，一年前，他因为咳嗽咳痰咯血在肿瘤科住院，入院后完善胸片、肺部CT，均考虑右上肺结核，于是完善PPD强阳性，血沉明显升高，结核抗体阳性，痰涂片发现结核分枝杆菌。

诊断肺结核，完全没有问题，患者确诊后即转入感染内科进一步治疗。

在感染内科，患者口服药物抗结核治疗，经过积极治疗后症状好转，但出院后患者并没有定期复诊，期间我也打过几次随访电话，患者一直说，好多了。

但是一年后，王老又住院了。

原来这一个月，他咳嗽咳痰咯血的症状再次加重。

几个月前，王老私自停用抗结核药物，用他的话说，感觉药的副作用太大，身体受不了。

我当时心里咯噔一下，八成是结核没控制好。

这种情况本来皮球应该踢到感染内科去，但身为医生，一直牢记着老主任说的一句话，小雨，每一种疾病都没有想象的那么简单。看似是这种疾病，最终才发现错的一塌糊涂。

既然王老主动找到我，对我还是信任的，不管怎样，开个胸片先看看肺部情况总可以吧。

结果胸片的情况显得有点糟糕，病灶扩大了不说，还有了空洞，但考虑还是结核空洞，但不能排除其他，这个其他让我顿时警惕起来。

我再次将王老收住院，反复多次痰涂片，并没有找到结核杆菌，更让人百思不得其解的是，血沉正常了，王老的盗汗和发热情况也得到了改善，但体重却一直下降。

看来，需要完善支气管镜，观察下病灶。

通过支气管镜，发现了病灶，在病灶不同的地方各取活检一块，一共是五块。

病检出来后，三块考虑干酪样坏死，两块考虑鳞癌。

不曾想到，居然是肺结核合并肺癌，在临床上，肺结核和肺癌一直难以鉴别，无论是X线，CT，还是临床表现，都很有可能混淆。

肺结核合并肺癌的虽然并不常见，但是有可能存在的：一是结核性瘢痕组织阻碍淋巴回流，很可能引起致癌物的积聚，诱发癌症；二是结核病灶的慢性刺激促使病灶与邻近组织上皮细胞异常增生；三是结核病灶周围支气管扩张，引流不畅，有利于致癌物在呼吸道潴留；四是癌肿可使机体免疫功能减退，增加了结核病与肺癌同时发生的机会。

Part3：真真假假，迷雾重重

李姓女患者因为咳嗽伴发热被收住肿瘤科，患者在门诊完善胸部CT发现双肺结节性病灶。

说到肺部结节，在肿瘤科遇到的不少，其中一部分是良性的，动态观察，病灶也没有持续增大，但一部分却是恶性的，有的穿刺活检，有的是胸腔镜直接切除，术后送检考虑肺癌。

但有些肺部结节，真真假假，迷雾重重。

做医生久了，常常是畏首畏尾，每一句话，每一个诊断都要仔细斟酌，毕竟说出去的话，泼出去的水，一旦出错，后果往往难以预料。

老主任说，几十年之前，碰到这些病灶，往往束手无策，检查治疗手段有限。

现在高分辨CT，支气管镜，各种肿瘤标志物的检测，都极为便捷。

但即便这样，有些诊断，还是云里雾里。

就像这名李姓患者，我们首先还是考虑炎症病变，收住院后予以积极抗感染治疗，但患者症状并无缓解，碰到这种病人，家属着急，每天追着问，我们也着急。

每天的查房极为重要，体格检查，反复询问病情，细节决定成败。

在体格检查的时候，一动患者的手，患者突然喊痛，顿时引起重视，患者说也不知道怎么了，这两天手指开始莫名胀痛，甚至出现了晨僵的情况。

类风湿性关节炎吗？但患者立刻否认，并无家族史，之前也从未出现这样的情况。

观察患者手指和皮肤并无特征性改变，可还是不放心，于是完善类风湿方面的相关检查。

不查不知道，一查吓一跳，患者血沉，C反应蛋白明显升高，血清类风湿因子水平明显升高，结果显示，患者类风湿目前处于活动期。

立刻请风湿免疫科会诊，考虑类风湿性关节炎，而肺部病变，考虑为RA累及肺部。

转科后，通过口服免疫抑制剂及激素，患者症状明显好转，半年后复查肺部病灶，明显缩小……

在肿瘤科常常流行一句话，千万不要随意推测，医学，永远讲究的是真凭实据，这就要靠医生的视，触，叩，听，细节决定成败。

更重要的是，我们与患者打交道，干的是生死攸关的工作，每一项失误，都有可能给患者带来不可挽回的病痛。医生的成功，靠的不是小聪明，而是经验和耐心，我们对生命负责，也是对自己负责。

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