前期内容》》》妊娠合并哮喘的管理（上）

哮喘药物和妊娠

哮喘患者妊娠期，通常会停止使用哮喘药物或减少哮喘药物，尤其是吸入糖皮质激素（ICS），这可能与患者对ICS的消极认识相关。这一现象已与婴儿低出生体重和长度有关。另外，妊娠合并哮喘经常被治疗不足，这一现象可能是由于医生缺乏对这一弱势群体的治疗安全信心。由于这些原因，哮喘控制较佳的患者怀孕后，应鼓励她们继续药物治疗方案，而不是减少或撤销哮喘药物。

虽然避免接触致畸物质是极其重要的，但大量的研究显示，“哮喘的影响，尤其是对哮喘控制不佳，不良妊娠结局的风险更高于哮喘药物的影响”；因此，在妊娠期对哮喘进行积极的管理是必要的。美国妇产科学会（ACOG）指南建议，在怀孕期间的药物治疗是使用最低量药物控制哮喘症状，防止产妇缺氧发作，从而保持胎儿有足够的氧的阶梯式方法。美国卫生和人类服务部也发布了针对这类人群的指南，支持ACOG指南，也建议对患者肺功能进行定期评估，控制恶化因素，和对患者进行教育。

治疗方案应对每个母亲有个体化，临床医生应滴定和添加药物以将哮喘患者症状控制最佳。若哮喘患者在数月内得到较好的控制，医生可以选择仔细尝试开始新的药物治疗方案，但是，通常来说，直到分娩后比较可取。

以下是妊娠期哮喘控制常用药物，遵循目前指南。

短效β2受体激动剂

吸入性短效β2受体激动剂（SABA）是治疗妊娠期轻度间歇性哮喘的一线用药，也被推荐用于不同严重程度哮喘哮喘急性发作的抢救治疗。

SABA通过刺激气道中的β2-受体发挥其治疗作用，引起引起平滑肌松弛和支气管扩张。SABA的许多不良反应与交感神经兴奋性相关，并且包括震颤、神经质、头晕、心悸、心动过速、头痛、咽喉肿痛、咳嗽。由于SABA起效快（5–15min）和持续时间短（3–6小时），他们通常作为抢救药物。

SABAs是妊娠C类药物；然而，近期的研究评估其在妊娠期间的用药安全性显示，妊娠期使用SABAs缓解哮喘似乎是安全的。这是由ACOG以及国家心脏、肺和血液研究所定位的。大多数研究发现，早期使用SABAs（当器官形成时）与婴儿低出生体重、胎龄低、或严重的先天性畸形无相关性。

虽然一些研究表明使用SABAs和心脏畸形、唇裂、腹裂相关，当这些研究缺乏说服力，因为这些研究没有报告母亲的哮喘控制或考虑疾病的严重程度，这都是已知的不良围产期结局的危险因素。

沙丁胺醇被推荐可用于妊娠期哮喘患者的SABA药物。女性应该被告知要一直使用这种药物作为治疗轻、中度哮喘症状的快速缓解用药，如咳嗽、胸闷、呼吸困难、喘息、或PEFR降低20%。孕妇有上述症状时，应被指导使用2–6喷沙丁胺醇，间隔为20分钟，最多为2个剂量，若症状未缓解或胎儿活动减少时，应就医。若每周至少2天或每月至少2晚存在症状，应考虑有持续性哮喘，除按需使用SABA外，还应增加其他治疗，以预防急性加重。

ICS

对于持续性哮喘的妊娠患者，ICS被示为一线控制药物。持续使用ICS与改善哮喘症状评分、降低恶化率、降低症状频率相关。ICS比其他任何长期控制药物更有效，因而其对妊娠女性的哮喘管理至关重要。ICS通过对许多炎症细胞产生抑制作用，从而控制哮喘的炎症，作用范围可从24小时到2周。

这些药物必须持续有效，并可能需要长达2周才能达到充分的获益。最常见的副作用是口腔念珠菌病。患者每次吸入ICS后，要使用漱口水以预防念珠菌感染。ICS的全身性影响一般只与长期高剂量使用相关。由于各种不同ICS的各种药效，何谓低，中，或高剂量将取决于所使用的药物。

ICS是妊娠C类药物，但在妊娠期间使用低或中等剂量，一般认为是安全的。低剂量的ICS用于轻度持续性哮喘合并妊娠。如果使用低剂量ICS症状控制不佳，可选择使用中等剂量ICS或低剂量的ICS/长效β2-受体激动剂（LABA）联合使用，后续将讨论。

虽然低和中等剂量ICS似乎是安全的，但系统的研究报告发现，与使用小剂量ICS相比，妊娠期使用高剂量的ICS和先天性畸形之间的相关性更好；然而，使用大剂量的ICS患者可能有更严重的哮喘。

布地奈德是妊娠期ICS的优选药，但是没有迹象显示其他ICS是不安全的。最近的研究显示，妊娠期使用氟替卡松和布地奈德对于早产儿患病率，胎龄低或婴儿低出生体重无差异，这将继续支持指南建议。

白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂（LTRAs），如孟鲁司特、扎鲁司特，是轻度持续性哮喘的另一种维持用药，使用时，应采取一致的最大获益。LTRAs可阻断受体上的白三烯，而白三烯可引起气道水肿平滑肌收缩和炎症，产生哮喘。LTRAs的副反应包括头痛、腹痛、湿疹、喉炎、口腔疼痛、头晕。

LTRAs是妊娠B类药物，但关于LTRAs的少量研究显示，这些药物很少单药治疗哮喘。妊娠期使用孟鲁司特的研究显示，其与流产或胎儿死亡率增加无相关性。

比较孕妇使用SABAvsSABA+LTRA的研究显示，LTRA的使用与早产、低Apgar评分、胎儿生长发育、先兆子痫或流产无相关性。还应当指出的是，使用LTRAs组的胎儿出生体重略低，虽然这在哮喘严重程度控制后并不显著。另外，可观察到LTRA组先天性畸形的患病率较高（5.9%vs3%-4%在美国总人口），但这并没有得到完全解释，因为没有先天性畸形的模型类型。

ICS+LABA

LABA应从低剂量ICS逐步增加，或使用中等剂量ICS控制不佳时，并且优于茶碱或LTRA已经作为一种控制药物。LABAs与SABAs有相同的作用机制和副作用，但作用时间更长，半衰期范围从5.5至10小时。LABAs不应用于治疗哮喘患者除非患者同时使用ICS。

ICS+LABA是妊娠C类药物，其是否应用于妊娠合并哮喘一直争论不休。安全性研究结果结果不一致。因此ICS+LABA联合使用并不是优选。因此，如果选择使用ICS+LABA时，应适当。

口服糖皮质激素

口服糖皮质激素（OCS）是用于哮喘急性发作治疗或前面提到的方案无法控制时使用的药物，只能用于与其他药物联合使用。OCS是激素受体激动剂，用于抑制炎症过程。常见的副作用包括钠和液体潴留，高血糖，血压升高，头痛。

OCS是妊娠C类，许多研究已经指出，与其使用相关的副作用增加。对个别患者而言，这些风险应仔细权衡；然而，因为众所周知，严重的控制不佳的哮喘也对胎儿带来了重大的风险，OCS的使用在某些情况下是必要的。

OCS已与早产风险增加，低出生体重，和先兆子痫显著相关。因为这些已知的风险，选择处方OCS时，应对告知患者OCS使用风险和哮喘无法控制时的风险。当OCS必须使用，治疗剂量和疗程应尽可能降低，临床医生应该密切随访患者。

医脉通编译自：ThePregnantPatientWithAsthma.Medscape.

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