医院麻醉科柳子明教授画作欣赏

麻醉大讲堂开讲啦！麻醉科专业知识视频学习知识更新继续进行！第五十八期术前麻醉评估，由医院麻醉科行政副主任、主任医师高金贵教授主讲，就术前评估的概述、目的、各系统评估、病例讲解等方面进行解说。

麻醉医生的责任是保证病人术中或操作中的生命安全，为病人提供充分的镇静镇痛，是病人舒适地接受检查或治疗。患者在麻醉状态下，机体对外界反应显著抑制，自主调节功能部分或完全丧失，自我保护能力减弱，容易因各种因素导致意外--残障或死亡。无论所使用的的麻醉方法简单或复杂，危险性或意外情况发生的几率是相同的，麻醉意外及并发症的发生往往突然、急促，情况严重，处理稍有延误即可引起严重后果。只有小手术，没有小麻醉！

术前或操作前评估可以降低患者围术期死亡率，提高生存质量，降低围术期费用，并且尽快使患者功能恢复到理想状态。术前评估的目的是了解患者合并症对于麻醉手术操作的影响与风险；建立围术期医疗管理计划；获取知情同意；建立良好的医患关系；减轻患者焦虑。术前评估的实施要回顾住院记录，了解此次病情及治疗情况；要采集现病史、合并症、既往史（麻醉史）、食物药物过敏史、现用药物（剂量、周期）、吸烟史、嗜酒史；体格检查；对目前获得的辅助检查结果进行综合分析评价；综合以上诸项，对患者进行ASA分级。

麻醉术前评估要对机体各个系统进行详细评估。心血管系统中高血压为术前常见病症，术前应常规监测血压，控制在正常范围内，必要时请心内科会诊，目前常用口服降压药有CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂等，高血压的危险性主要是致动脉瘤破裂；颅内血管破裂出血/血肿/脑疝；心肌缺血甚至AMI；急性左心衰及肺水肿；已缝合的动脉血管裂开；手术视野出血增多。高血压的危险因素主要有吸烟、高血脂、糖尿病、年龄60岁、男性或绝经女性、心血管病家族史、靶器官损害、心绞痛、心衰、冠脉重建史、脑血管意外、肾病、周围血管病等。冠心病患者6月内心肌梗死及不稳定型心绞痛，择期手术应推迟，必要

时行冠脉CTA或冠脉造影，请心内科会诊并协助治疗；长期服用阿司匹林的患者，术前1周需停药，并使用低分子肝素替代治疗，于术前12h停药；扩张冠脉药物应持续至术日。慢性心力衰竭患者应将状态调整到最佳，心脏功能分级与麻醉风险相关性可见下表。CHF患者术前需要完善心脏彩超、BNP等检查，心胸

比大于0.5表明心脏增大，LVEF小于50%即为心功能降低。瓣膜性心脏病患者术前行心脏彩超检查，明确瓣膜功能、心脏各腔室大小/功能、是否存在附壁血栓；请心脏外科会诊并指导治疗；严重瓣膜病的择期手术应推迟，请心脏外科先行换瓣手术；长期使用华法林者术前3~5天应停药并监测凝血功能，同时使用低分子肝素替代治疗，有必要可行TEG检查。

呼吸系统术前会诊常见哮喘疾病，术前4周内有新发或加重的喘鸣，择期手术需推迟；哮喘控制不佳者术前请呼吸内科会诊以改善患者情况。哮喘患者需了解以下病史：吸入性药物的应用频率？近期是否发生任何喘鸣？多久需要因哮喘急诊或住院1次？是否曾使用类固醇药物？是否曾因哮喘行气管插管？COPD患者需要了解是否辅助氧疗及量的多少？吸烟史？气短或呼吸困难是否加重？近期痰量是否增加？咳嗽、咳痰、气短入急诊或住院及频率？术前COPD的控制要求戒烟至少2月；使用支气管扩张药；急性加重患者需使用抗生素；请呼吸科会诊以改善呼吸情况等。上呼吸道感染患者合并脓性鼻涕、咳嗽咳痰、发热、鼾音、喘鸣或明显哮喘病史者需推迟择期手术。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者术前应仔细评估严重程度以预测麻醉诱导时通气困难或插管困难；对镇静镇痛药物的敏感性及术中管理方式；必要时术后预约ICU床位。此类患者需了解是否打鼾？是否白天嗜睡？是否曾被告知在睡眠期间呼吸暂停？是否做过睡眠呼吸监测？是否诊断为OSAHS，轻度或重度？是否曾应用呼吸机？等病史，合并呼吸系统疾病患者术前需要完善CR或CT，COPD或哮喘或严重OSAHS者需行动脉血气分析，COPD或哮喘患者肺部体征明显时需行肺功能等检查。

脑血管疾病患者围术期的最佳血压控制是必要的。对于有卒中或TIA病史且正使用华法林、阿司匹林的患者，应停用并以低分子肝素替代，监测凝血功能，必要时行TEG检查。癫痫患者需了解控制及用药情况。

慢性肾病患者要详细了解对循环、代谢、血液、消化等影响（高血压、冠心病、心包炎、心包积液、高钾低钠、高镁高磷、低钙血症、代谢性酸中毒、慢性贫血、血小板功能异常、恶心呕吐、消化性溃疡、低蛋白血症等）。尿毒症患者需了解平时肾脏替代疗法的种类；规律血液透析患者需在术前行一次透析；若患者应用CRRT，短小手术可在术前停用CRRT，大手术或长时间手术可能需要术中CRRT。

糖尿病患者在麻醉前常见，由于各类应激激素的释放，血糖水平在术中术后常升高；围术期控制血糖水平对伤口愈合及降低感染风险至关重要；围术期建议使用胰岛素控制血糖并监测空腹或三餐后血糖；必要时内分泌科会诊，协助拟定治疗方案。甲状腺功能障碍患者择期手术应推迟直至通过药物治疗患者临床及血

液检查均显示甲状腺功能正常；行ECG检查评估患者是否合并窦性心动过速或心房纤颤；监测甲减患者是否合并心动过缓或交界性心律。

肝硬化患者需了解肝功能、凝血功能、白蛋白、腹水及是否存在肝性脑病等情况。消化性溃疡病史患者围术期应激性溃疡风险增高，需使用胃粘膜保护药物。反流性食管炎患者术中反流误吸风险增高，术前需使用抑制胃酸分泌的药物，及时发生误吸，也可降低对肺部的化学性损伤。

老年患者是围术期麻醉重点







































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