第五单元

肺炎

1.随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体最主要的变化是

A.肺炎球菌肺炎不断增加

B.革兰阴性杆菌肺炎不断增加

C.军团菌肺炎的发病率逐年下降

D.葡萄球菌肺炎很少发生

E.支原体肺炎很少发生

2.吸人性肺炎最常见的病原菌是

A.肺炎链球菌

B.葡萄球菌

C.绿脓杆菌

D.大肠杆菌

E.厌氧菌

3.医院内获得性肺炎的病原学特点，不正确的是

A.肺炎链球菌少见

B.需氧革兰阴性杆菌最多见

C.病原日益复杂多样

D.金黄色葡萄球菌占10％

E.医院外获得性肺炎

4.咳出由血液和黏液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是

A.克雷白杆菌肺炎

B.肺炎球菌肺炎

C.葡萄球菌肺炎

D.支原体肺炎

E.念珠菌肺炎

5.下列哪种细菌性肺炎一般不出现肺脓肿改变？

A.流感嗜血杆菌

B.军团菌

C.肺炎克雷白杆菌

D.肺炎链球菌

E.大肠杆菌

6.诊断肺炎球菌肺炎，以下哪一项化验检查最有价值？

A.痰培养可见肺炎球菌

B.肺实变体征

C.肺部湿啰音

D.X线胸片呈以肺叶或肺段分布的大片阴影

E.外周血白细胞总数升高，以中性粒细胞升高为主

7.治疗肺炎球菌肺炎时，首选的抗菌药物是

A.庆大霉素

B.三代头孢菌素

C.青霉素

D.红霉素

E.四环素

8.关于克雷白杆菌肺炎，下列哪项叙述是错误的？

A.起病急，胸痛，畏寒

B.咳嗽，咳红棕色胶冻样痰

C.外周血白细胞正常或增加

D.氨基糖苷类和三代头孢菌素治疗有效

E.青壮年多见，预后良好

9.下列有关支原体肺炎的临床表现，哪项是错误的？

A.潜伏期约1～3周，起病缓慢

B.头痛显著

C.咳嗽不重，初为干咳，以后咳大量黏痰

D.发热退完后咳嗽可继续存在

E.胸膜累及时，可有胸膜摩擦音或胸水体征

10.首选大环内酯类抗生素治疗的是

A.干酪性肺炎

B.肺炎球菌肺炎

C.葡萄球菌肺炎

D.肺炎支原体肺炎

E.克雷白杆菌肺炎

11.男，50岁，一天来寒战高热（39.6℃），咳嗽伴左胸痛，咳痰呈砖红色胶冻状，量多，查体轻度发绀，BP80／50mmHg，左肺叩浊，呼吸音低，X线胸片左肺呈多发性蜂窝状阴影，最可能的诊断为

A.肺炎球菌肺炎，休克型

B.葡萄球菌肺炎

C.厌氧菌肺炎

D.军团菌肺炎

E.克雷白杆菌肺炎

12.女，52岁，急性起病，寒战，高热，全身衰弱，痰稠呈砖红色胶冻状，胸部X线检查结果为右侧肺可见实变阴影及蜂窝状脓肿，叶间隙下坠。下列哪项诊断和治疗最适合？

A.金黄色葡萄球菌肺炎，选用万古霉素治疗

B.军团菌肺炎，选用红霉素治疗

C.支原体肺炎，选用红霉素治疗

D.肺炎克雷白杆菌肺炎，选用半合成广谱青霉素加氨基糖苷类

E.厌氧菌肺炎，选用青霉素G治疗

13.男，20岁，3天前受凉后出现咳嗽、咳白黏痰，发热39℃，胸片示左下肺大片渗出影，予青霉素静点，如有效则最先出现的是

A.胸片示片状阴影消散

B.咳嗽好转

C.体温降至正常

D.痰色转黄

E.痰量减少

14.男性，25岁，2周前感冒后畏寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25×／L，中性粒细胞0.90。X线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。本例诊断应首先考虑为

A.肺炎球菌肺炎

B.葡萄球菌肺炎

C.克雷白杆菌肺炎

D.支原体肺炎

E.干酪性肺炎

（15～16题共用备选答案）

A.肺炎链球菌

B.葡萄球菌

C.铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）

D.克雷白杆菌

E.肺炎支原体

15.不引起肺组织坏死和空洞形成的肺炎致病菌是

16.最易引起间质性肺炎改变的致病菌是

（17～19题共用备选答案）

A.庆大霉素

B.青霉素

C.红霉素

D.氧氟沙星

E.甲硝唑

17.克雷白杆菌肺炎首选

18.军团菌肺炎首选

19.肺炎球菌肺炎首选

（20～21题共用题干）

30岁，男性。因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。3天来每日体温最低为39℃，最高

39.8℃。入院后查体：T39.5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。

20.最可能的诊断是

A.肺结核

B.肺癌

C.胸膜炎

D.大叶性肺炎

E.自发性气胸合并感染

21.该患者右上肺叩诊音可能出现

A.清音

B.浊音

C.实音

D.鼓音

E.过清音

答案与分析

1.［答案］B

［考点］肺炎病原体

［分析］随着抗生素的广泛应用，一般典型肺炎球菌肺炎在不断减少，而其他病原体肺炎在不断增加，因此答案B是正确的。

2.［答案］E

［考点］肺炎病原体

［分析］吸入性肺炎是指病原体经口、鼻、咽腔吸入致病，最常见致病菌是厌氧菌。

3.［答案］A

［考点］医院内获得性肺炎的病原学特点

［分析］医院内获得性肺炎占全部院内感染的第三位。肺炎链球菌约占院内感染所致的细菌性肺炎的30％。所以说此类肺炎少见是错误的。医院内获得性肺炎的病原学特点。

4.［答案］A

［考点］肺炎的临床表现与鉴别诊断

［分析］由于感染的病原体不同，产生肺炎时咳出的痰可能不同，有的具有特征性，咳出由血液和黏液混合的砖红色胶冻状痰为特征的疾病是克雷白杆菌肺炎，咳出铁锈色痰为特征的疾病是肺炎球菌肺炎等。因此答案是A。

5.［答案］D

［考点］细菌性肺炎的病理特点

［分析］肺炎链球菌经上呼吸道吸入肺泡并在局部繁殖。细菌不产生毒素，其致病力是由于荚膜对组织的侵袭作用，不引起原发性组织坏死或形成空洞。流感嗜血杆菌、军团菌、肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌可引起组织坏死，形成脓肿。

6.［答案］A

［考点］肺炎球菌肺炎的诊断依据

［分析］肺炎球菌肺炎最典型的病理改变是肺实变，常见肺实变体征，X线胸片呈以肺叶或肺段分布的大片阴影，渗出早期还可在病变部位闻及肺部湿啰音，此外，血常规检查可有外周血白细胞总数升高，以中性粒细胞升高为主。但肺炎球菌肺炎最可靠的诊断标准是痰培养找到致病菌。

7.［答案］C

［考点］肺炎球菌肺炎的治疗

［分析］肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌感染引起，一经确诊即应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选；对青霉素过敏者，可选用红霉素、林可霉素和一代头孢菌素。

8.［答案］E

［考点］克雷白杆菌肺炎的临床表现

［分析］克雷白杆菌肺炎多见于中年以上

男性病人，起病急骤，有高热、咳嗽、痰量多、胸痛等症状。痰黏稠，胶冻样，砖红色或灰绿色，外周血白细胞正常或增加，可发生休克，病死率高。对氨基糖苷类抗生素和三代头孢菌素敏感。

9.［答案］C

［考点］支原体肺炎的临床表现

［分析］支原体肺炎发病一般缓慢，潜伏期较长，发病时可有头痛，咳嗽，少量咳痰，一般无大量咳黏痰的临床表现，咳嗽症状可持续到发热退完后，累及胸膜者可有胸膜摩擦音及胸水体征。

10.［答案］D

［考点］肺炎的治疗及抗生素选择

［分析］大环内酯类抗生素是一类窄谱的抗生素，主要用于革兰阳性菌引起的感染，对支原体、衣原体和军团菌等都高度敏感，因此在5个备选答案中首选大环内酯类抗生素治疗的是肺炎支原体肺炎。

11.［答案］E

［考点］肺炎临床鉴别诊断

［分析］选项A为肺炎球菌性肺炎休克型，患者可出现高热，左胸痛，血压低，左肺叩浊，呼吸音低等表现，但咳痰呈砖红色胶冻状，X线胸片呈多发性蜂窝状阴影不支持该诊断。选项B为葡萄球菌肺炎，患者可有高热，寒战，胸痛，血压低等，但肺部X线呈现肺段或肺叶实变，亦可出现片状阴影伴空洞或液面，一般咳痰为脓性带血或呈粉红色乳状。选项C为厌氧菌肺炎，患者可有高热，寒战，胸痛等，但常伴有消瘦，贫血，痰奇臭似臭蛋味，临床常形成肺脓肿，脓胸，脓气胸等，故本例不支持。选项D为军团菌肺炎，患者可急性发病，高热寒战，但常可伴有头痛，肌痛，严重者可出现休克及呼吸衰竭；可有咳嗽，但痰量少，呈黏性；X线胸片呈斑片状肺泡内浸润，继而肺实变，故本例可能性不大。选项E为克雷白杆菌肺炎，该病表现为急性发病，高热寒战，胸痛，咳嗽，痰量多，痰可呈黏稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色，胶冻状；可有发绀，早期出现休克；X线胸片呈多发性蜂窝状阴影等，综合该患者临床表现支持克雷白杆菌肺炎诊断。

12.［答案］D

［考点］克雷白杆菌肺炎的诊治

［分析］克雷白杆菌肺炎发生时，渗出液黏稠且比重较大，常使叶间隙下坠。由血液和黏液混合成砖红色胶冻状痰为此种肺炎的一个特征。可选用半合成广谱青霉素加氨基糖苷类联用治疗。

13.［答案］C

［考点］院外获得性肺炎的治疗

［分析］青年男性，院外获得性肺炎，胸片示左下肺大片渗出影，考虑肺炎球菌肺炎可能性大。予青霉素静点，如有效则最先出现的应是体温下降，其次是咳嗽、咳痰症状减轻，最后是胸片渗出性病灶吸收。

14.［答案］B

［考点］葡萄球菌肺炎的诊断

［分析］根据患者全身毒血症状，咳嗽、脓血痰、白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、X线片表现有片状阴影并伴多个脓肿及肺气囊肿，诊断首先考虑葡萄球菌肺炎。

15～16．［答案］15．A；16．E

［考点］肺炎的病因及发病机制

［分析］肺炎链球菌肺炎经过充血期、红色和灰色肝变期，进入消散期后病变消散，肺组织无坏死和空洞形成；最易引起间质性肺炎改变的致病菌是肺炎支原体，其他均为肺实质病变。

17～19．［答案］17．A；18．C；19．B

［考点］肺炎治疗的抗生素选择

［分析］克雷白杆菌的敏感抗生素为氨基糖苷类，所给的五种抗生素中仅庆大霉素属此类。嗜肺军团杆菌的敏感抗生素为红霉素。肺炎球菌肺炎首选青霉素治疗。

20～21．［答案］20．D；21．B

［考点］肺炎的临床表现与诊断

［分析］该青年男性患者急性发病，高热（39.2～39.8℃），右侧胸痛，右上肺有实变征（可闻支气管呼吸音），因此最可能的诊断是大叶性肺炎，其他疾病均不符合此临床特点；由于大叶性肺炎肺实变，所以叩诊音呈浊音。

第六单元

肺脓肿

1.吸入性肺脓肿的病原菌绝大多数是

A.金黄色葡萄球菌

B.厌氧菌

C.克雷白杆菌

D.大肠杆菌

E.肺炎链球菌

2.肺脓肿的临床特点，下列哪项不正确？

A.最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌

B.病原体自口及鼻吸人是发病的主要原因

C.70％～90％的病例为急性起病

D.并非所有的肺脓肿患者都能在肺部发现异常体征

E.多数肺脓肿的感染对青霉素治疗敏感

3.慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是

A.肺部闻及支气管呼吸音

B.肺部叩诊呈鼓音

C.肺部呼吸音减弱

D.肺部闻及湿啰音

E.杵状指

4.下列哪项不符合肺脓肿的X线检查表现？

A.可见多房性脓腔

B.急性期的脓腔内壁可光整

C.早期为大片浓密模糊浸润阴影

D.可出现在数个肺段或分布在两侧肺野

E.治疗后，先脓腔缩小，后周围炎症消失

5.关于肺脓肿的手术治疗指征，下列哪项说法是错误的

A.并发严重的纤维化

B.并发支气管扩张和大咯血

C.并发脓胸经抽液及冲洗治疗不佳

D.巨大厚壁空洞直径大于6cm，经3个月治疗无缩小，感染症状不缓解

E.积极治疗两个月无效，脓腔不能闭合，并合并有反复感染

（6～8题共用备选答案）

A.慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿

B.肺炎球菌肺炎

C.原发型肺结核

D.中叶综合征

E.肺栓塞

6.可发生肺脓肿

7.可发生Ⅰ型呼吸衰竭

8.可发生Ⅱ型呼吸衰竭

答案与分析

1.［答案］B

［考点］肺脓肿的病原学

［分析］吸人性肺脓肿是病原体经口、鼻、咽腔吸人致病。来自口鼻部的病原体多为厌氧菌、放线菌属。有统计，吸人性肺脓肿的厌氧菌感染率达80％以上。血行播散者则多为金黄色葡萄球菌。大肠杆菌性肺脓肿多由膈下或肝脓肿转移而来。克雷白杆菌、肺炎链球菌等所致的肺脓肿多为原发肺感染并发脓腔形成。

2.［答案］A

［考点］肺脓肿的病因及临床表现

［分析］肺脓肿最常见的病因是来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感染，感染途径以经口、鼻、咽吸人为主，因此病原菌以厌氧菌为主，可占80％以上，故选项A不正确，而B正确。肺脓肿起病多数为急性起病，约占病例的70％～90％，其肺部体征与脓肿的大小、部位有关，初期可无阳性体征，血源性肺脓肿患者体征大多阴性。由于肺脓肿的病原菌多数为厌氧菌，一般对青霉素都较敏感，因此青霉素常为首选药物之一。

3.［答案］E

［考点］肺脓肿的临床表现

［分析］慢性肺脓肿与急性肺脓肿的胸部体征无明显区别，而慢性肺脓肿有杵状指，急性则较少见。杵状指的产生可能与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒损害有关，缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富，软组织增生，末端膨大。

4.［答案］E

［考点］肺脓肿的临床及实验室检查

［分析］肺脓肿患者的X线胸片早期可表现为大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段，也可分布在两侧肺野。肺组织坏死，脓肿形成，脓液经支气管排出后，可出现圆形透亮区或液平面，急性期脓腔内壁光整，慢性期肺脓肿的脓腔壁可增厚，内壁不光滑，有时可呈多房性。经有效引流及抗生素治疗后，脓腔周边炎症先吸收，而后逐渐缩小直至消失。故本题的正确答案为E。

5.［答案］A

［考点］肺脓肿手术治疗的指征

［分析］经内科积极治疗而脓腔不能闭合的慢性脓胸，并有反复感染或大咯血的患者，应考虑手术治疗；对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿，或有严重支气管扩张伴大咯血者，亦需手术治疗；对伴有脓胸或支气管胸膜瘘的患者，经抽液、冲洗治疗效果不佳时，应行手术切开闭式引流。A选项并发严重的纤维化不是肺脓肿手术治疗的指征。

6～8．［答案］6．B；7.E；8．A

［考点］呼吸系统疾病并发症

［分析］肺炎球菌肺炎若没有及时使用抗生素，约5％～10％的患者可并发肺脓肿。Ⅰ型呼衰是指缺氧而无CO2潴留，肺栓塞时产生的换气功能障碍，引起缺氧。慢支合并阻塞性肺气肿病变日趋加重，大量肺泡周围的毛细血管受肺泡的膨胀挤压而退化，致使肺毛细血管大量减少，肺泡间的血流量减少，此时肺内虽有通气，但肺泡壁无血流灌注，导致无效腔气量增大；也有部分肺区虽有血流灌注，但肺泡通气不良，不能参与气体交换。此时肺泡及毛细血管大量丧失，弥散面积减少，产生通气与血流比例失调，使换气功能发生障碍。通气和换气功能障碍即可引起缺氧和二氧化碳潴留，最终出现Ⅱ型呼吸衰竭。