变应性支气管肺曲霉病(ABPA)又称过敏性支气管肺曲霉病，是呼吸系统真菌病中最常见的一种疾病，其致病曲霉以烟曲霉最常见，黄曲霉及黑曲霉等亦可见到。ABPA占哮喘的0.25％～11％，占囊性纤维化的2％一15％，其中约10％～15％可发展为慢性肺曲霉病，明显加重患者的经济负担。症状主要有发热、咳嗽、咳痰、气急、咯血、喘息、胸痛和咳出棕色痰栓等。本文总结了其诊断及治疗现状。

诊断的变迁

诊断标准ABPA诊断标准最早制定于20世纪70至80年代，由主要标准和次要标准组成。主要标准：(1)哮喘；(2)一过性肺浸润；(3)烟曲霉皮试速发阳性；(4)血清总IgE增高；(5)烟曲霉过敏原沉淀素阳性；(6)血嗜酸性粒细(eosinophil，EOS)升高；(7)血清烟曲霉特异性IgE及IgG抗体增高；(8)中心型或近端支气管扩张。次要标准：(1)咳棕褐色痰栓；(2)痰培养曲霉属阳性；(3)烟曲霉皮试迟发阳性。该标准并未指出至少需要多少条主要及次要标准才能诊断ABPA。

年，Greenberge提出了ABPA最低诊断标准，包括：(1)哮喘；(2)曲霉皮试速发阳性反应；(3)血清总IgEng／ml；(4)血清抗烟曲霉IgE和／或IgG升高；(5)中心性支气管扩张而无远端支气管扩张。若无中心型支气管扩张，则称为血清型ABPA。年，Greenberger又提出了更低诊断标准，即上述的(1)、(2)、(3)及(5)，有助于早期诊断。

年，美国囊性肺纤维化基础会议对诊断提出新的修订，包括：必备标准：(1)临床表现恶化；(2)血清总IgEng／ml；(3)烟曲霉皮试速发阳性或体外有抗烟曲霉IgE抗体。次要标准：(1)使用抗生素和标准物理疗法后胸片出现新的浸润及黏液嵌塞或cT上有支气管扩张；(2)血清曲霉沉淀素试验阳性或体外有烟曲霉特异性IgG。符合2条必须标准和1条次要标准，即可诊断。此外，若怀疑ABPA，3个月内重复测试血清总IgE水平为～u／ml便可考虑ABPA。

8年，美国感染学会(InfectiousDiseasessocietyofAmerica，IDsA)制定如下标准：囊性纤维化的诊断标准：(1)囊性纤维化的临床表现；(2)烟曲霉皮试速发阳性；(3)血清总IgEng／ml；(4)抗烟曲霉IgE升高；(5)血清中有抗烟曲霉沉淀素；(6)胸片上新的或加重的肺部浸润和／或痰液堵塞。

非囊性纤维化的诊断标准：(1)哮喘；(2)曲霉或曲霉孢子皮试速发阳性；(3)血清总IgEng／ml；(4)血清抗烟曲霉I班水平上升；(5)血清中有抗烟曲霉沉淀素；(6)胸片有肺部浸润；(7)CT有中心型支气管扩张。至少满足囊性纤维化或非囊性纤维化诊断标准中的5条才能确诊ABPA。该标准是目前国内外最为公认的诊断标准，既以“有无囊性纤维化”为纲，又避免误诊。

年，国际人类和动物真菌协会(IntemationalSocietyforHhmaJlandAnimalMycology，ISHAM)提出了新的诊断标准：(1)以哮喘或囊性纤维化为诱因。(2)2条必备标准：①烟曲霉皮试速发阳性或血清烟曲霉特异性IgE水平升高；②血清总IgEng／ml。(3)至少以下2条：①血清中出现烟曲霉沉淀素或IgG抗体；②影像中肺部浸润影；③血清EOs个／ul。该标准可以帮助早期诊断ABPA，且确定了血清总IgE的临界值。缺点是未重视支气管扩张在诊断ABPA中的重要地位，因为临床上很多ABPA患者可能有支气管扩张的影像表现。

ABPA诊断标准在逐渐缩小，且在逐渐合理化，能使临床医师更重视本病，便于早期发现本病，同时需要防止或避免本病的误诊漏诊。当前，IDsA的诊断标准是国内最为认可的。因此，我们认为诊断ABPA必须满足4条必备标准和至少1条次要标准。必备标准：(1)血清总IgE水平ng／ml；(2)烟曲霉皮试速发阳性或血清烟曲霉特异性IgE升高；(3)肺部浸润；(4)囊性纤维化或哮喘的诱因。次要标准：(1)外周血E0s升高；(2)血清曲霉沉淀素抗体阳性；(3)影像显示支气管扩张；(4)痰培养曲霉属阳性；(5)咳棕褐色痰。

分型8年IDsA将ABPA分为3型：(1)ABPA-s：即血清型ABPA，满足临床、实验室及血清学诊断标准，但无中心型支气管扩张；(2)ABPA—CB：即ABPA合并支气管扩张，满足诊断标准和中心型支气管扩张；(3)ABPA—CB-ORF：满足诊断标准和中心型支气管扩张，还有其他放射学特征，如肺纤维化、瘢痕形成、肺气肿形成、纤维空洞变化和胸膜改变。此外，近年来干燥黏液和钙锰铁盐凝集所致的高密度黏液(high．attenuationmucus，HAM)在诊断ABPA中的作用越来越突出，有人建议把ABPA-CB—HAM划人ABPA的分型中，因该型患者有较高的血清EOS、较严重的肺功能损害和容易复发的特点。

分期8年，IDSA将ABPA分为5期：I期(急性期)：烟曲霉特异IgE和IgG上升。血清总IgE出现高峰后的12～16周抗烟曲霉IgE也出现高峰。影像上可有肺部浸润。使用激素后，症状、胸片和IgE有改善。Ⅱ期(缓解期)：急性期使用激素后缓解时问超过6个月。该期血清IgE正常或轻度升高，胸片浸润能完全缓解。Ⅲ期(加重期)：症状复发、胸片出现新浸润及IgE水平上升。Ⅳ期(激素依赖哮喘期)：患者多有持续咳痰及呼吸困难症状，常有影像学改变。尽管口服糖皮质激素，患者仍有症状，血清IgE仍升高；若撤退激素，症状会加重。V期(终末期，纤维化期)：患者早期诊断错误，仅像哮喘一样接受类固醇、支气管扩张剂及抗生素的短期治疗，可能发展为支气管扩张、空洞型改变和纤维化，甚至呼吸衰竭，严重者死亡。该分期是目前较为公认的。其中Ⅳ期很难与无ABPA的哮喘区别，V期容易与纤维空洞型肺结核混淆。年，ISHAM对ABPA合并哮喘进行了新的分期。主要在IDSA分期基础上，加入了0期并将Ⅳ期细分。0期指临床稳定和控制良好的哮喘患者，没有临床特征，但定期检查时在检查方面总能符合ABPA的诊断标准。Ⅳ期细分为治疗依赖型ABPA(频繁使用糖皮质激素或唑类抗真菌药控制ABPA活性)和激素依赖型哮喘(全身激素同时控制哮喘及ABPA两个亚型。尽管这个分期仍需证据来验证，但其最大优点是提高对ABPA的重视，帮助医师更早诊断ABPA和更细致地评估疗效及患者总体情况。实际临床中，ABPA的发展并不一定按照这个分期进展。

检查

常规检查

曲霉皮试：尽管其速发阳性对ABPA诊断特异性较低，但敏感性高，且常是诊断的必备条件。

血清总IgE：ng/ml以上时有一定价值，敏感性高，亦常是诊断标准之一。

胸片及CT：多有浸润，同时有助于区别患者有无中心型支气管扩张。胸片可有短暂气液平面、肺叶肺段塌陷、空洞及局限性肺气肿等表现。常规CT有印戒征、串珠征、支气管壁增厚、支气管完全堵塞、不均匀斑片状阴影及瘢痕形成等特点。高分辨率CT(highresolutioncT，HRcT)有小叶中心结节、高密度黏液嵌塞、黏液囊肿、线性阴影及马赛克影等。

曲霉特异IgE／IgG：多有升高。

曲霉特异沉淀抗体：多为阳性，但该抗体也能出现在无ABPA的哮喘及其他慢性肺曲霉病中。此外，有研究发现曲霉蛋白免疫印迹法比该抗体检测有更高的灵敏度。

支气管镜：可有棕褐色痰栓，但镜下活检中难以发现真菌成分，即便在真菌过敏性反应情况下，菌丝也很难检测到。因此目前国内外都未把支气管镜检查放入诊断标准中，但有时该方法能协助ABPA的诊断。

半乳甘露聚糖抗原试验和(1，3)-B-D一葡聚糖试验：检测曲霉感染的经典方法，检测样品既可以是血清也可以是支气管肺泡灌洗液。

痰培养：尽管少数情况能发现曲霉属阳性，但可协助诊断。

高密度黏液：近年来，高密度黏液在诊断ABPA中的作用越来越突出，其可出现在胸部CT及纤维支气管镜的肺泡灌洗液中。高密度黏液可能是由于干燥黏液和钙锰铁盐的凝集所致，倾向于低密度灶，特异性高。

其他肺功能、血常规等检查意义不大，但能协助评估患者病情。而MRI、PCR、Immunoc印试验及免疫组织化学等在诊断ABPA中的价值正在探索中。

治疗

糖皮质激素是最有效的药物，而且越早运用效果越好。主要分为：(1)非吸人性激素：尽管一些小规模临床试验肯定了口服糖皮质激素对ABPA的治疗作用，特别是在急性发作期，但其中大部分试验未设立随机对照比较，且在给药剂量和疗程方面尚无明确的判断标准。早年safirstein等对50例ABPA进行回顾性分析，结果发现7.5mg／kg甲强龙的维持能使ABPA病情获得较好的控制，而在此剂量以下时则容易使病情反复发作。wang等对25例ABPA患者先每天给予甲强龙0.5m∥kg并持续2周，后继以相同剂量隔日给药3个月，再逐渐递减至停用，其疗效较好，并认为仅以症状作为激素剂量的调整标准是不合适的。也有报告指出，即使给予足量激素而未能控制急性加重者仍不少见。近年来，徐小勇等采用泼尼松龙20mg每日1次，持续2周后病情好转，逐渐减低泼尼松龙用量，并服用伊曲康唑0.2g每日2次，患者服药2个月症状好转后停用药物。李中士等采用强的松片30mg每日1次联合伊曲康唑0．2g每日2次口服3个月，遂改为泼尼松龙25mg每日1次联合伊曲康唑0．2g每日2次口服1个月，此后两药逐渐减量至停药。因此，我们认为在ABPA急性期给予每日口服泼尼松龙0.5mg／kg，至少持续2周；随后每2d口服泼尼松龙0.5m/kg约持续6～8周；此后逐渐减量，每周减量5mg。治疗2个月后，若血清总IgE下降少于35％，则当首先清楚患者的服药依从性，同时判断之前的诊断是否正确。若血清总IgE下降超过35％，且症状及肺部阴影消失，则判断为患者达到缓解期。此后需要随访，若血清总IgE水平未下降反而增加l倍，则为加重期，当以初始剂量重新开始治疗。随访过程中，需要







































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