非血管介入专题

呼吸介入解决方案

随着武汉肺炎，冠状病毒的肆虐，呼吸科的建设、发展再次成为医学界的热点，本文为技术帖，深入谈论在呼吸科手术未来的发展方向---呼吸专用导管室

1、DSA联合支气管镜活检术

2、DSA下独立完成经皮穿刺活检

3、DSA联合ENB磁导航、支气管镜消融术

4、高传染性疾病如冠状病毒，专用导管室建设的建议

开始正文

活检应用于胸部疾病的诊断已有百余年历史。根据取材方法不同，胸部肿瘤活检可分为经支气管镜活检、经皮穿刺活检、经胸腔镜活检和开胸性活检。年颁布的胸部肿瘤经皮穿刺活检中国专家共识，更是肯定了DSA在穿刺活检中的重要作用。

1经支气管镜活检

经支气管镜活检是肺门中心型病变、支气管路径可以企及的肺部结节的首选，确诊率极高。

美国胸科医师协会指南已将支气管镜活检、ENB磁导航列入治疗指南规范中。

缺点：1、支气管镜面临的最大难点是，当极微小如小于3mm病灶，医生在肉眼下也很难通过支气管镜找到目标支气管路径，分清目标病灶，取病理阳性率并不高

2、即便ENB磁导航，也需要将术前CT传入自己的工作站进行模拟解剖学定位，即便是CT的分辨率在3mm以内小结节，磁导航也无法给予清晰的模拟路径指导医生完成手术，甚至某些支气管没有打开，磁导航也无法完成支气管镜的顺利送入（下图），在下文磁导航专题中会做介绍。

解决方案：ARTIS血管造影系统+支气管镜orENB磁导航

支气管镜下活检：

第一步：患者术中在ARTIS血管造影系统下进行DynaCT锥形束CT采集，得到穿刺目标病灶信息，

第二步，标记穿刺病灶，并通过三维路途叠加在实时透视上，指引医生在支气管镜影像与DSA实时透视，双影像下完成目标穿刺

（二）经皮穿刺活检

第一步，同支气管镜穿刺活检第一步，患者采集DynaCT肺部断层影像，找到目标病灶，标记出穿刺路径及深度。

第二步，在syngoNeedleGuidance引导下，做激光灯穿刺引导，在这里注意，介入医生经皮穿刺的难点在于皮肤进针点和穿刺路径。西门子独有的穿刺激光定位灯在皮肤表面给予激光定位点，穿刺针的角度则用尾部与十字激光焦点对齐，保证了穿刺的精准性，高效率下完成穿刺活检。

（三）ENB磁导航、支气管镜消融术

ENB磁导航和经支气管镜消融是胸外科热点，

由于ENB有电磁板和传感器的干扰，对于DSA的基本功-锥形术CT的影像链是最大的考验，是否能在磁体的干扰下仍然获得目标病灶的三维影像是关键。

ARTIS血管造影系统，从zee系列，到Q，甚至飞龙，都能够清晰显示目标病灶，下图中影像即为实时透视下DynaCT采集后所做的目标病灶标记，可以看到在横状条纹磁体干扰下，ARTIS血管造影影像链依然保持着极高的病灶辨识度

年3月，香港率先完成了亚洲首例复合手术室下的支气管镜消融术，使用机器为西门子ARTISpheno的前一代机器人，ARTISzeego，手术的关键点在于双影像给予精确消融定位，即1、术中平板CT，syngoDynaCT给予的三维断层影像标记的肿瘤病灶。2、支气管镜实时观看到的目标组织病灶。

（四）传染性疾病导管室参考建议，写给冠状病毒肺炎的导管室建设建议

呼吸介入作为介入治疗的分支近年来极为火热，年春节，冠状病毒的爆发给呼吸系统疾病的诊断更带来了严峻的考验，

笔者认为基于DSA设备的呼吸系统专用导管室方案不仅仅要考虑简单易行、成本低，设备操作、功能性，更要考虑基建的污染防护，满足传染性疾病爆发的辅助诊断、隔离安全等问题。

笔者在这里主要从两点去考虑呼吸导管室的建设

1、作为紧急辅助诊断分流作用的血管造影系统

医疗系统对于爆发疾病资源匮乏是“冠状病毒肺炎”肆虐武汉的重要因素之一，而普通CT则是诊断、筛查病毒性肺炎的最重要手段。

春节爆发期间，由于CT使用量暴增，甚至出现了发热患者预约3、4天才能排上CT的危机情况，大大延误了病情的确诊，增加了交叉感染的危险。

随着平板造影系统的发展，对于有天然对比度的组织，如肺部、骨骼等，锥形术CT已经可以完全代替普通CT的诊断。

一份文献显示，syngoDynaCT对于肺部的影像，小于3mm病灶已经完全媲美普通CT，对于其他如侵润型病毒性肺炎等诊断也有很好的辅助作用。

笔者建议在紧急如患者量爆发的情况下，可以应用具备锥形术CT的智能血管造影系统，作为筛查诸如冠状病毒肺炎的重要手段，以达到分担放射科普通CT爆满的状况。

2、基建、安全问题

呼吸科，无论内、外科均比较特殊，是遇到传染性疾病的常见科室，这次武汉肺炎的冠状病毒就是最好的例子，让多个接诊的呼吸科医生中招，所以在呼吸科专用的导管室建设上，防护、层流一定是未来发展的必然方向。

病毒性、细菌性肺炎如支气管扩张、肺脓肿，甚至包括冠状病毒，痰培养是重要确诊手段。但某些患者的痰并不多，或者需要提高阳性率，就需要支气管镜下进行深层取样。而具有高度传染性的危险病菌诸如冠状病毒，是需要相当强度的隔离措施，以确保医护的安全。

国外已有专门针对传染病的负压手术室，而复合手术室在全世界也极为普遍，也包括中国。但是复合手术室的建设相对较为复杂。

笔者认为，随着冠状病毒的影像扩大，专为呼吸科等传染性疾病建立的负压导管室的建设必是未来的重要方向。以呼吸科为例，患者与穿隔离服的术者在导管室内完成支气管镜下取痰，带菌空气不会流出导管室，保证了室内室外的绝对安全

综上所述，呼吸介入专用导管室可以同时完成1、支气管镜下活检。2、经皮穿刺活检。3、ENB磁导航、支气管镜消融术。4、传染性呼吸疾病辅助诊断筛查